Registos Clínicos: diferenças entre revisões
Fonte: aprendis
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== Conteúdo == | == Conteúdo == | ||
Estes registos contêm considerações, achados, resultados de meios complementares de diagnóstico e informações sobre o tratamento do processo patológico. | Estes registos contêm considerações, achados, resultados de meios complementares de diagnóstico e informações sobre o tratamento do processo patológico. | ||
== Componentes informacionais == | |||
Componentes de um registo clínico genérico: | |||
* história clínica; | |||
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* diário; | |||
* diagnósticos; | |||
* tratamentos efectuados; | |||
* relatórios de meios complementares de diagnóstico: | |||
** testes laboratoriais | |||
** Rx, tomografias computorizadas, ecografias | |||
** testes de função respiratória | |||
** ECG | |||
** endoscopias | |||
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== Objectivos == | |||
“to recall observations, to inform others, to instruct students, to gain knowledge, to monitor performance and to justify interventions” [Reiser, 1991] | |||
As várias utilizações descritas na afirmação acima, embora diversas, têm o mesmo objectivo – permitir a aplicação das ciências da saúde de forma a melhorar o bem estar dos pacientes | |||
== Organização do registo clínico == | |||
* Cronológica | |||
* Orientada à fonte (source-oriented): Dados organizados consoante a sua origem, ou seja, a proveniencia da informação determina a sua catalogação e consequente registo | |||
* Orientada a problemas (Problem-oriented): Dados organizados por problema/doença do paciente. Para cada problema é criada uma estrutura tipo SOAP: | |||
** Subjectivo – historia clínica | |||
** Objectivo – exame físico | |||
** Análise – exames auxiliares de diagnóstico e conclusões como diagnósticos | |||
** Plano – plano médico ou tratamento | |||
Revisão das 01h59min de 18 de fevereiro de 2016
- Registo clínico
- “É um registo que contém informação clínica da saúde e da doença de um paciente, após este ter procurado auxílio médico. Habitualmente as notas são feitas por médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde. “ in “Handbook of Medical Informatics” – JH van Bemmel
Conteúdo
Estes registos contêm considerações, achados, resultados de meios complementares de diagnóstico e informações sobre o tratamento do processo patológico.
Componentes informacionais
Componentes de um registo clínico genérico:
- história clínica;
- exame físico;
- diário;
- diagnósticos;
- tratamentos efectuados;
- relatórios de meios complementares de diagnóstico:
- testes laboratoriais
- Rx, tomografias computorizadas, ecografias
- testes de função respiratória
- ECG
- endoscopias
- ...
Objectivos
“to recall observations, to inform others, to instruct students, to gain knowledge, to monitor performance and to justify interventions” [Reiser, 1991]
As várias utilizações descritas na afirmação acima, embora diversas, têm o mesmo objectivo – permitir a aplicação das ciências da saúde de forma a melhorar o bem estar dos pacientes
Organização do registo clínico
- Cronológica
- Orientada à fonte (source-oriented): Dados organizados consoante a sua origem, ou seja, a proveniencia da informação determina a sua catalogação e consequente registo
- Orientada a problemas (Problem-oriented): Dados organizados por problema/doença do paciente. Para cada problema é criada uma estrutura tipo SOAP:
- Subjectivo – historia clínica
- Objectivo – exame físico
- Análise – exames auxiliares de diagnóstico e conclusões como diagnósticos
- Plano – plano médico ou tratamento
