Registos Clínicos: diferenças entre revisões
Fonte: aprendis
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== Problemas do registo em papel == | == Problemas do registo em papel == | ||
* Ilegibilidade dos registos médicos por outros profissionais de saúde | * Ilegibilidade dos registos médicos por outros profissionais de saúde | ||
* Inconsistência de formato e de localização da informação | * Inconsistência de formato e de localização da informação | ||
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* Segurança no acesso aos dados | * Segurança no acesso aos dados | ||
* Registos de natureza estática – uma única cópia dos dados armazenados e um único formato para introdução e visualização da informação | * Registos de natureza estática – uma única cópia dos dados armazenados e um único formato para introdução e visualização da informação | ||
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== Barreiras na transição de papel para electrónico == | == Barreiras na transição de papel para electrónico == | ||
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Revisão das 02h09min de 18 de fevereiro de 2016
- Registo clínico
- “É um registo que contém informação clínica da saúde e da doença de um paciente, após este ter procurado auxílio médico. Habitualmente as notas são feitas por médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde. “ in “Handbook of Medical Informatics” – JH van Bemmel
Conteúdo
Estes registos contêm considerações, achados, resultados de meios complementares de diagnóstico e informações sobre o tratamento do processo patológico.
Componentes informacionais
Componentes de um registo clínico genérico:
- história clínica;
- exame físico;
- diário;
- diagnósticos;
- tratamentos efectuados;
- relatórios de meios complementares de diagnóstico:
- testes laboratoriais
- Rx, tomografias computorizadas, ecografias
- testes de função respiratória
- ECG
- endoscopias
- ...
Objectivos
“to recall observations, to inform others, to instruct students, to gain knowledge, to monitor performance and to justify interventions” [Reiser, 1991]
As várias utilizações descritas na afirmação acima, embora diversas, têm o mesmo objectivo – permitir a aplicação das ciências da saúde de forma a melhorar o bem estar dos pacientes
Organização do registo clínico
- Cronológica
- Orientada à fonte (source-oriented): Dados organizados consoante a sua origem, ou seja, a proveniencia da informação determina a sua catalogação e consequente registo
- Orientada a problemas (Problem-oriented): Dados organizados por problema/doença do paciente. Para cada problema é criada uma estrutura tipo SOAP:
- Subjectivo – historia clínica
- Objectivo – exame físico
- Análise – exames auxiliares de diagnóstico e conclusões como diagnósticos
- Plano – plano médico ou tratamento
Benefícios do registo em papel
- São facilmente transportáveis
- A introdução de dados está facilitada
- Versatilidade no registo de dados (cada profissional adapta o registo às suas preferências)
- Não obrigam a formação específica
Problemas do registo em papel
- Ilegibilidade dos registos médicos por outros profissionais de saúde
- Inconsistência de formato e de localização da informação
- Falta de estruturação interna dos registos
- Duplicidade de informação
- Perda / erro de informação
- Espaço físico
- Redundância de dados
- Eficiência na pesquisa e disponibilização de informação
- Capacidade de apresentar informação agregada
- Segurança no acesso aos dados
- Registos de natureza estática – uma única cópia dos dados armazenados e um único formato para introdução e visualização da informação
Barreiras na transição de papel para electrónico
