Registos clínicos electrónicos

Os registos clínicos / prontuários electrónicos são uma parte fundamental do conjuntos dos sistemas de informação de qualquer instituição de saúde.

São uma nova forma de encarar os Registos Clínicos, e devem ser capazes de permitir uma evolução clara em relação aos Registos Clínicos em Papel.

Definições

Electronic medical record

A general term describing computer-based patient record systems. It is sometimes extended to include other functions like order entry for medications and tests, amongst other common functions. What does an electronic medical record (EMR) do? For many it is much more than an electronic replacement of existing paper systems. The EMR can start to actively support clinical care by providing a wide variety of information services. However, it is hard to understand what information is really important to clínical care, and what is simply occasionaly desirable.“

Importância

“Health-care organizations, finding that they do not have adequate systems for answering questions crucial to strategic planning and for remaining competitive with other provider groups, are looking to information technologies for help. Many institutions are developing integrated clinical workstations, which provide a single point of entry for access to patient-related, administrative, and research information. At the heart of the evolving clinical workstation lies the medical record in a new incarnation: electronic, accessible, confidential, secure, acceptable to clinicians and patients, and integrated with other, non-patient-specific information.”

Pressões para o uso de registos electrónicos

• A necessidade do uso de dados de pacientes tem aumentado
• Maior acesso às TIC para o suporte aos RCEs
• Os computadores têm sido aceites como ferramenta para aumentar a eficiência em todas as facetas do nosso dia-a-dia
• Factores demográficos como o envelhecimento e mobilidade permanente, cria uma grande pressão para registos clínicos capazes de gerir grandes quantidades de informação
• A pressão para fazer reformas na prestação de cuidados aumenta, sendo a automação de registos clínicos fundamental para estas

Ciclo diagnóstico-terapêutica e o RCE

Introdução de dados

Informação clínica estruturada para que seja possível:

• normalização da informação
• fazer tratamento dos dados clínicos
• ter mecanismos de alerta
• sistemas de apoio à decisão clínica
• avaliar a prestação de cuidados
• fazer investigação clínica

Para facilitar a introdução dos dados podem-se criar mecanismos de:

• alerta para correcção de erros de introdução
• tecnologias touch-based ou pen-based
• sistemas de reconhecimento de voz
• sistemas de processamento de linguagem natural

Visualização de informação

A informação clínica pode ser mostrada de forma integrada, embora:

• as fontes de informação possam ser diferentes
• usem diferentes tecnologias e formatos
• visualização pode ser dinâmica e organizada de diferentes formas

Problemas registos electrónicos

• Introdução de dados inicialmente mais lenta
• Necessitam de formação específica dos profissionais de saúde
• Consumo de recursos iniciais na educação e treino
• Obriga a actualização de conhecimentos constante
• Pouca flexibilidade nas restrições impostas ao acesso da informação (se a pessoa que tem acesso não está disponível o acesso não se realiza)
• Dão pouca liberdade no estilo de escrita dos relatórios
• Não podem ser transportados facilmente de um lado para outro
• Problemas de quebra de segurança