Registos Clínicos

Registo clínico

“É um registo que contém informação clínica da saúde e da doença de um paciente, após este ter procurado auxílio médico. Habitualmente as notas são feitas por médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde. “ in “Handbook of Medical Informatics” – JH van Bemmel

Patient Record by Mosby's Medical Dictionary

A collection of documents that provides an account of each episode in which a patient visited or sought treatment and received care or a referral for care from a health care facility. The record is confidential and is usually held by the facility, and the information in it is released only to the patient or with the patient's written permission. It contains the initial assessment of the patient's health status, the health history, laboratory and radiologic reports of tests performed, notes by nurses and physicians regarding the daily condition of the patient, and notes by consultants, as well as order sheets, medication sheets, admission records, discharge summaries, and other pertinent data. A problem-oriented medical record also contains a master problem list. The patient record is often a collection of papers held in a folder, but it may be computerized. Also called chart. See also medical record.

Conteúdo

Estes registos contêm considerações, achados, resultados de meios complementares de diagnóstico e informações sobre o tratamento do processo patológico.

Componentes informacionais

Componentes de um registo clínico genérico:

• dados demográficos: idade, género, profissão
• sintomas e sinais
• história clínica
• prescrição
• acções passadas que tiveram efeito
• história social: hábitos, familia
• preferencias, crenças
• exame físico
• diário;
• hipóteses de problemas, diagnósticos diferenciais
• diagnósticos;
• tratamentos efectuados;
• relatórios de meios complementares de diagnóstico:
  • testes laboratoriais
  • Raios-x, tomografias computorizadas, ecografias
  • testes de função respiratória
  • ECG
  • endoscopias
  • ...

Objectivos

“to recall observations, to inform others, to instruct students, to gain knowledge, to monitor performance and to justify interventions” [Reiser, 1991]

As várias utilizações descritas na afirmação acima, embora diversas, têm o mesmo objectivo – permitir a aplicação das ciências da saúde de forma a melhorar o bem estar dos pacientes

Organização do registo clínico

• Cronológica
• Orientada à fonte (source-oriented): Dados organizados consoante a sua origem, ou seja, a proveniencia da informação determina a sua catalogação e consequente registo
• Orientada a problemas (Problem-oriented): Dados organizados por problema/doença do paciente. Para cada problema é criada uma estrutura tipo SOAP:
  • Subjectivo – historia clínica
  • Objectivo – exame físico
  • Análise – exames auxiliares de diagnóstico e conclusões como diagnósticos
  • Plano – plano médico ou tratamento

Benefícios do registo em papel

• São facilmente transportáveis
• A introdução de dados está facilitada
• Versatilidade no registo de dados (cada profissional adapta o registo às suas preferências)
• Não obrigam a formação específica

Problemas do registo em papel

• Ilegibilidade dos registos médicos por outros profissionais de saúde
• Inconsistência de formato e de localização da informação
• Falta de estruturação interna dos registos
• Duplicidade de informação
• Perda / erro de informação
• Espaço físico
• Redundância de dados
• Eficiência na pesquisa e disponibilização de informação
• Capacidade de apresentar informação agregada
• Segurança no acesso aos dados
• Registos de natureza estática – uma única cópia dos dados armazenados e um único formato para introdução e visualização da informação