Grupos de Diagnósticos Homogéneos

Grupos de Diagnósticos Homogéneos
Designação	Grupos de Diagnósticos Homogéneos
Sigla	GDH ou DRG ( do Inglês Diagnosis-related Group)
Ano de Criação	Final dos anos 60
Entidade Criadora	Robert B. Fetter e John Thompson da Universidade de Yale (EUA))
Entidade Gestora
Versão Atual	4ª Versão
Área(s) de Aplicação	Classificação de Doentes

Os Grupos de Diagnósticos Homogéneos como Sistema de Classificação de Doentes

Definição

Qualquer sistema de classificação é um método para atribuir objetos a um número finito de classes , de acordo com um objetivo pré-definido. Os Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH) constituem um sistema de classificação de doentes internados em hospitais de agudos que agrupa doentes em grupos clinicamente coerentes e similares do ponto de vista do consumo de recursos. Permite definir operacionalmente os produtos de um hospital, que mais não são que o conjunto de bens e serviços que cada doente recebe em função das suas necessidades e da patologia que o levou ao internamento e como parte do processo de tratamento definido.

A cada grupo é associado um peso relativo, ie, um coeficiente de ponderação que reflecte o custo esperado com o tratamento de um doente típico agrupado nesse GDH, expresso em termos relativos face ao custo médio do doente típico a nível nacional. O índice de casemix de um hospital resulta assim do rácio entre o número de doentes equivalentes ponderados pelos pesos relativos dos respectivos GDH e o número total de doentes equivalentes.

Esta classificação possibilita avaliar a performance de um hospital relativamente ao nível de consumo de recursos, o que seria impossível, recorrendo apenas à análise de um histórico ou por comparação com outros hospitais.

História

O sistema de classificação de doentes em GDH foi originalmente desenhado no final da década de 60, inicio dos anos 70 por uma equipa da Universidade de Yale, liderada pelo professor Robert B. Fetter, engenheiro industrial. O primeiro objectivo foi o de classificar doentes em grupos relativamente homogéneos do ponto de vista das características clínicas e do consumo associado de recursos, de forma a possibilitar a identificação de outliers. Constitui desde 1983, a base do financiamento do Medicare norte americano dos doentes internados em hospitais de agudos. A ideia subjacente seria de que, se o tempo de internamento fosse identificado como variável dependente, seria possível identificar um conjunto de variáveis independentes que poderia ser utilizadas para fazer agrupamentos de doentes num número gerível de categorias homogéneas relativamente à variável dependente.

Durante esta investigação inicial, foi desenvolvida uma metodologia que viria a ser utilizada em todas as versões futuras. Resumidamente, o esquema foi construído pela divisão inicial de todos os códigos principais de diagnóstico em Grandes Categorias Diagnósticas (GCD) que foram, por sua vez, subdivididas em grupos, com base em valores de variáveis associadas com o tempo de internamento, que era a única medida de utilização de recursos disponível na altura.

Em primeiro lugar foi explorada uma grande amostra contendo elementos dos resumos de alta dos doentes, de modo a identificar quais as variáveis que pareciam ter efeitos mais significativos no consumo de recursos, medido através do tempo de internamento. Chegou-se à conclusão de que as variáveis mais explicativas eram o diagnóstico principal, os diagnósticos secundários, as intervenções cirúrgicas e a idade dos doentes.

Um algoritmo estatístico permitia, então, testar aquelas variáveis sucessivamente, e identificar, para cada GCD, quais as que melhor explicavam o comportamento do tempo de internamento; o sistema admitia ou rejeitava uma variável, conforme o seu poder de redução da variância dentro dos grupos que fossem sendo formados. Por outras palavras, o tempo de internamento foi utilizado como a variável dependente num modelo de regressão múltipla, e foram identificadas as partições que permitiam maximizar a redução da variância da variável dependente.

Em 1984 iniciou-se um projecto no Ministério da Saúde, destinado a estudar a viabilidade da implementação deste sistema em Portugal. O projecto resultou de um contrato entre o Ministério da Saúde Português e a U.S. Agency for Internantional Development. Para os estudos de adaptação do modelo americano à realidade portuguesa, este projecto contou com a consultadoria do Health Systems Manegement Group, sob direcção do Prof. Robert Fetter da Universidade de Yale, e da empresa norte-americana Solon Consulting Group Ltd, (entretanto adquirida pela 3M norte-americana), sob direcção do Prof. James Vertrees.

Em 1989, foram efectuados os primeiros testes de utilização de GDH como base do financiamento do internamento hospitalar. Com a Circular Normativa nº1/89 do Gabinete do Sr. Secretário de Estado da Saúde, a classificação de doentes em GDH generalizou-se e tornou-se obrigatória, sendo as primeiras tabelas de preços de GDH a praticar pelo SNS aprovadas pela Portaria 409/90 de 31 de Maio. Foi precisamente em 1990 que o conceito de casemix obtido através dos GDH foi utilizado pela primeira vez para cálculo do financiamento do internamento dos hospitais do SNS.

Evolução das versões dos GDH

A primeira versão dos Grupos de Diagnósticos Homogéneos que integrava 333 grupos, construídos a partir de 54 Grandes Categorias Diagnósticas. Os dados foram obtidos dos resumos de alta de hospitais seleccionados no estado de Connecticut e o sistema foi aplicado a um conjunto limitado de hospitais daquele estado, integrado em programas de garantia da qualidade.

Em 1975, algumas agências governamentais começaram a interessar-se pela aplicabilidade que sistemas de classificação, como os GDH, poderiam ter no financiamento dos hospitais, cujo esquema básico era, à data, o reembolso pelos custos razoáveis. A equipa de Yale foi contactada para adaptar o sistema de classificação de doentes em GDH, de modo a poder ser utilizado pelas entidades financiadoras. Esta adaptação - segunda versão - foi completada em 1977, tendo o número de Grandes Categorias Diagnósticas sido alargado para 83 e o número de grupos para 383. A base de dados utilizada continha registos das altas hospitalares dos estados de New Jersey e da Califórnia.

Esta segunda versão teve grande impacto, dado que foi a base de uma experiência-piloto de financiamento prospectivo no estado de New Jersey. Os pontos fracos do sistema, que tinham passado despercebidos até ao momento, tornaram-se rapidamente objecto de intenso debate de que resultaram numerosas críticas, a maioria das quais incidindo sobre a alegada falta de coerência clínica dos grupos formados. Entre essas críticas, destacavam-se:

• a base de dados utilizada fora construída a partir de dados relativos às altas dos doentes dos estados de New Jersey e da Califórnia, pelo que era, apenas, representativa das práticas clínicas daquela região;
• a análise estatística sobrepunha-se, muitas vezes, à validação clínica, pelo que alguns GDH continham doentes que, do ponto de vista clínico, não eram coerentes;
• o facto da existência de um segundo diagnóstico colocar, automaticamente, o doente num GDH mais caro, poderia conduzir, facilmente, à fraude estatística. Do mesmo modo, a colocação de um doente num determinado GDH era afectada pela ordem segundo a qual as intervenções cirúrgicas apareciam no resumo de alta, nada assegurando que a primeira intervenção da lista fosse a mais consumidora de recursos;
• os GDH não identificavam graus de evolução diferentes, dentro da mesma doença;
• existiam demasiados grupos residuais - cada uma das grupo 83 grandes categorias de diagnósticos continha um grupo de "outros";
• não tinham sido exploradas outras variáveis como, por exemplo, o destino após a alta;

Muitos destes problemas foram eliminados na terceira versão que foi concluída em 1978, mas o passo mais significativo foi tomado em 1980, quando o Sistema de Pagamento Prospectivo (SPP) foi activado em todos os hospitais de agudos do Estado de New Jersey. O Governo Federal estava extremamente preocupado com os aumentos crescentes dos gastos hospitalares relativamente aos doentes cobertos pelos esquemas públicos e, por isso, a Administração do Medicare atribuíu fundos à Universidade de Yale para reformular os GDH, utilizando a Classificação Internacional das Doenças, 9ª Revisão, Modificação Clínica (CID-9-MC), adoptada em 1979, que representava um melhoramento significativo sobre os sistemas anteriores de codificação de diagnósticos e actos médicos. Com efeito, esta nova tabela de codificação levava em consideração uma gama mais vasta de doenças e perturbações, possibilitando uma melhor identificação do diagnóstico e do tratamento associado a um episódio de doença. Pretendia-se, com esta nova formulação dos GDH, relacionar os tipos de doentes tratados com o consumo de recursos.

A quarta versão dos GDH foi, assim, desenvolvida, tendo em vista obter um sistema de classificação de doentes em classes clinicamente coerentes e homogéneas em termos de consumo de recursos. Esta versão, tornada pública em 1982, respondia a muitas das questões levantadas em relação às anteriores, e passou a constituir a base do financiamento prospectivo pelo Medicare, a partir de 1983. Poder-se-á dizer que a historia dos GDH modernos começou nessa altura.

Versão Atual dos GDH

Para o desenvolvimento da quarta versão dos GDH, foi definido um conjunto de pressupostos que deveriam nortear o trabalho conduzido pela equipa de Yale. Pretendia-se que os novos GDH tivessem as seguintes características:

• os dados relativos aos doentes, utilizados na definição dos GDH, deveriam limitar-se à informação colhida, por rotina, nos resumos de alta hospitalares;
• deveria haver um número razoável de GDH (< 500) que englobassem todos os doentes internados;
• cada GDH deveria conter doentes com padrões semelhantes de consumo de recursos;
• cada GDH deveria conter doentes que fossem semelhantes numa perspectiva clínica.

A limitação das características dos doentes à informação facilmente acessível, assegurava que os GDH pudessem ser utilizados em larga escala e de modo uniforme em todos os hospitais. No entanto, à medida que mais informação se fosse tornando disponível, por rotina, ela deveria ser avaliada para se determinar se a sua utilização resultaria em melhorias para a classificação dos doentes.

Manter o número de GDH numa dimensão razoável, garantia representatividade dentro de cada grupo. Se houvesse muito poucos doentes em cada GDH, seria difícil detectar padrões de consumo de recursos e discutir os resultados com o corpo clínico.

Similitude nos consumos significava que os recursos utilizados deveriam ser relativamente semelhantes em todos os doentes de cada GDH, e que o nível de variação era conhecido e previsível (embora não seja possível saber, exactamente, que recursos um determinado doente vai consumir, conhecendo, apenas, o seu GDH, já é possível prever o padrão médio de intensidade de recursos de um grupo de doentes pertencentes ao mesmo GDH).

A coerência clínica exigia que as características dos doentes incluídos em cada GDH, estivessem relacionadas com um sistema orgânico ou com uma etiologia comuns, e que os cuidados aos doentes de cada GDH fossem prestados pela respectiva especialidade médica (definição de coerência clínica diz respeito à justificação médica para as diferenças de intensidade de recursos, pelo que é necessário que todas as características clínicas do doente, que se espera que afectem consistentemente a intensidade de recursos, sejam incluídas na definição do seu GDH, devendo excluir-se aquelas que, ainda do ponto de vista clínico, não se espera que venham a afectar a intensidade de recursos, de modo significativo).

Nesta versão dos GDH foram utilizadas duas bases de dados:

• uma, constituída por dados extraídos de 1.400.000 resumos de altas de 332 hospitais, representativos dos E.U.A., contendo, entre outra informação mínima obrigatória, a idade, o sexo, os diagnósticos, as intervenções cirúrgicas e o destino após a alta;
• outra, contendo dados financeiros do Estado de New Jersey, relativos a 335.000 doentes saídos, de 33 hospitais.

A utilização desta segunda base de dados tinha como objectivo permitir utilizar os custos directos do tratamento dos doentes como variável dependente, e testar a hipótese dos grupos serem idênticos aos obtidos utilizando o tempo de internamento como variável dependente.

O processo de formação dos GDH iniciou-se pela divisão, por um painel de médicos, de todos os possíveis diagnósticos principais, em 23 Grandes Categorias Diagnósticas (GDH) (Quadro 1). Cada GCD foi construída de modo a corresponder, em geral, a um aparelho ou sistema principal (p.e., aparelho respiratório, aparelho circulatório, aparelho digestivo), uma vez que os hospitais estão organizados, para efeitos de prestação de cuidados, de acordo com o aparelho ou sistema afectado e não por etiologia. Assim, as doenças envolvendo tanto um sistema orgânico particular, como uma determinada etiologia (p.e., neoplasia maligna do rim), foram colocadas na GCD referente ao aparelho em causa.

Organização dos GDH

Em suma, os Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH), são um sistema de Classificação de doentes agudos internados, que permite definis, operacionalmente, os produtos de um hospital. Atualmente a versão adotada em Portugal contém 471 grupos, dos quais 468 representam casos concretos, definidos de acordo com uma ou mais das seguintes variáveis:

• Diagnóstico Principal;
• Intervenções cirúrgicas;
• Diagnósticos secundários (patologias associadas e complicações);
• Idade;
• Sexo;
• Destino após alta.

Estes parâmetros caracterizam os doentes tratados e explicam os custos associados à sua estadia no hospital. Para além dos 467 GDH que representavam casos concretos, existiam, ainda, três classes residuais: 468, 469 e 470. A classe 468 contém os doentes cujas intervenções cirúrgicas não estão relacionadas com o seu diagnóstico principal; a classe 469 contém diagnósticos com codificação válida, mas não aceitáveis como diagnósticos principais; e a classe 470 inclui doentes cujos resumos de alta têm erros que tornam impossível a inclusão daqueles doentes em GDH.

O processo de formação dos GDH iniciou-se pela divisão, por um painel de médicos, de todos os possíveis diagnósticos principais, em 23 Grandes Categorias Diagnósticas (GCD) mostradas na Tabela 1. Cada GCD foi construída de modo a corresponder, em geral, a um aparelho ou sistema principal (p.e., aparelho respiratório, aparelho circulatório, aparelho digestivo), uma vez que os hospitais estão organizados, para efeitos de prestação de cuidados, de acordo com o aparelho ou sistema afectado e não por etiologia. Assim, as doenças envolvendo tanto um sistema orgânico particular, como uma determinada etiologia (p.e., neoplasia maligna do rim), foram colocadas na GCD referente ao aparelho em causa.

Figura 1: ESTRUTURA TÍPICA DE UMA GRANDE CATEGORIA DIAGNÓSTICA (Retirado do Portal da Codificação)

Figura 2. FIGURA 2 : EXEMPLO DA PARTIÇÃO DE UMA GRANDE CATEGORIA DIAGNÓSTICA (GCD)EM GRUPOS DE DIAGNÓSTICOS HOMOGÉNEOS (GDH)(Retirado do Portal da Codificação)

TABELA 1: GRANDES CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS
1	Doenças e perturbações do sistema nervoso
2	Doenças e perturbações dos olhos
3	Doenças e perturbações do ouvido, nariz e garganta
4	Doenças e perturbações do aparelho respiratório
5	Doenças e perturbações do aparelho circulatório
6	Doenças e perturbações do aparelho digestivo
7	Doenças e perturbações do sistema hepatobiliar e do pâncreas
8	Doenças e perturbações do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo
9	Doenças e perturbações da pele, tecido celular subcutâneo
10	Doenças e perturbações endócrinas, do metabolismo e da nutrição
11	Doenças e perturbações dos rins e do troço urinário
12	Doenças e perturbações do aparelho reprodutor masculino
13	Doenças e perturbações do aparelho reprodutor feminino
14	Gravidez, parto e puerpério
15	Recém-nascido,e outros nascituros com afecções originais do período perinatal
16	Doenças e perturbações do sangue e dos orgãos hematopoiéticos e alterações,imunológicas
17	Doenças e perturbações mieloproliferativas e neoplasias mal diferenciadas
18	Doenças infecciosas e parasitárias (sistémicas ou não especificadas)
19	Doenças e perturbações mentais
20	Perturbações mentais orgânicas induzidas ou provocadas pelo uso de substâncias
21	Lesões, envenenamentos e efeitos tóxicos de drogas
22	Queimaduras
23	Fatores que influenciam o estado de saúde e oportunidades de contacto com serviços de saúde

Os GDH em Portugal

Em Março de 1984 foi dado início a um projecto destinado a implementar os Grupos de Diagnósticos Homogéneos em Portugal, ao abrigo de um contrato entre o Ministério da Saúde e a Universidade de Yale. Este projecto conta com a assistência técnica de uma equipa daquela Universidade, liderada pelo Prof. Robert Fetter, o principal responsável pelo desenvolvimento daquele sistema de classificação de doentes.

Para o desenvolvimento do projecto, foi definido um plano de trabalho, faseado de acordo com os seguintes objectivos:

• testar a possibilidade técnica de formar GDH, a partir da informação contida nos resumos de alta dos nossos hospitais;
• avaliar a consistência técnica dos GDH portugueses; se as relações entre as variáveis que definem os grupos (diagnósticos, intervenções, idade, sexo, destino após a alta), verificadas nos EUA são, também, válidas em Portugal;
• desenvolver um modelo de determinação de custos por GDH, para os hospitais portugueses;
• desenvolver um sistema de informação baseado nos GDH.

Relativamente às duas primeiras fases, foi construída uma base de dados relativa a 108.494 doentes de 16 hospitais, saídos no período de Janeiro de 1983 a Março de 1984, com as seguintes caacterísticas:

• informação separada por hospital (identificação, lotação e principais características);
• indicação da percentagem que os resumos de alta, incluídos na base de dados, representaram no total dos doentes saídos no período considerado;
• indicação dos meses e anos a que se referiam os dados;
• inclusão da seguinte informação relativa a cada doente: sexo; idade/data de nascimento; diagnósticos (pelo menos, 1º e 2º); intervenções cirúrgicas; destino após a alta; tempo de internamento; serviço de internamento e número do resumo de alta.

A base de dados foi enviada, em suporte magnético, à Universidade de Yale que procedeu ao agrupamento dos doentes em GDH, utilizando o software americano. A informação foi analisada em detalhe e permitiu concluir que:

• a informação necessária para classificar os doentes em GDH estava, em geral, disponível nos resumos de alta dos nossos hospitais, embora numa forma não compatível com o software americano, nomeadamente: os diagnósticos portugueses foram codificados na versão ICD-9 e, mesmo com a utilização de uma tabela de conversão para a ICD-9-CM, em 10,5% dos doentes subsistiram problemas; as intervenções cirúrgicas foram codificadas através de uma tabela desenvolvida localmente, sendo necessária a sua conversão para a ICD-9-CM, o que provocou problemas de interpretação; a base de dados não era representativa do país, dado que só incluía hospitais do Norte e do Centro (no Sul não se fazia codificação das intervenções cirúrgicas); cerca de 8% dos casos constantes na base de dados não puderam ser agrupados, por erros diversos, incluindo erros de codificação notórios.
• no que se refere à avaliação da consistência dos GDH formados, observou-se que: o tempo de internamento nos hospitais portugueses era superior ao verificado nos hospitais americanos, mas de uma forma consistente entre os diversos GDH; os GDH portugueses apresentavam menor homogeneidade que os americanos (medida por maiores coeficientes de variação), embora os grupos com maior variação em Portugal, fossem, também, os que apresentavam maiores variações nos EUA; a hierarquia das intervenções cirúrgicas observada, era semelhante nos EUA e em Portugal; os doentes com idade igual ou superior a 70 anos e/ou com patologias associadas e complicações substanciais permaneciam mais tempo no hospital, bem como aqueles com diagnósticos de malignidade, tanto em Portugal, como nos EUA.

Em 1985, e depois de identificados os problemas com a base de dados inicial, foi organizada uma segunda base de dados, contendo 115.584 resumos de alta de 17 hospitais, com o objectivo de reavaliar a viabilidade técnica e a consistência dos GDH. Este estudo produziu resultados muito melhores, tendo a equipa de Yale considerado suficiente a validação técnica dos GDH em Portugal.

Relativamente à adopção de um modelo de determinação de custos por GDH, foi desenvolvido um modelo experimental compatível com o POCSS. Para o testar, obteve-se a colaboração voluntária de 3 hospitais, tendo-se construído uma base de dados com a seguinte informação:

• resumos de alta relativos a todos os doentes saídos durante um ano;
• elementos contabilísticos relativos às despesas por centro de custos, do mesmo ano;
• indicadores que permitissem separar os custos dos doentes internados e em ambulatório;
• indicadores para a imputação de custos dos centros de custos iniciais (de apoio administrativo) aos centros de custo finais (ou directamente relacionados com o tratamento dos doentes).

Com base nestes dados, o grupo de Yale determinou os custos por GDH para aqueles três hospitais, tendo sido identificados, como principais problemas, a não standardização do conteúdo dos centros de custos, das unidades de medida de produção e das unidades de imputação de custos, e ainda que alguns elementos fundamentais para o modelo de custos não eram recolhidos por rotina.

Portugal optou sempre pela adopção do agrupador existente nos E.U.A. O agrupador actualmente em vigor é o All Patient DRG, versão 21 (AP-DRG), introduzido através da publicação da Portaria nº 567/2006 de 12 de Junho. Faz parte da família de agrupadores de GDH, tendo sido utilizado originalmente em 1988 no estado de Nova Iorque. Foi desenvolvido na sequência do alargamento naquele estado do pagamento prospectivo por GDH a todos os pacientes dos hospitais de agudos (e não só aos beneficiários do Medicare, ie, doentes com 65 anos ou mais), e da necessidade de existir um agrupador que reflectisse as características deste tipo de doentes. Desenvolvido a partir do agrupador original da Medicare, o AP DRG veio introduzir alterações significativas ao nível da obstetrícia, recém-nascidos, transplantes, queimaduras e doentes com VIH. Por esta razão, conclui-se que seria mais adequado ao espectro de doentes internados nos hospitais do SNS.

Existem outros tipos de agrupadores de GDH, nomeadamente o All Patient Refined DRG (APR-DRG), que possibilita o agrupamento de doentes tendo em conta 4 graus de severidade da doença e 4 graus de risco de mortalidade.

Paralelamente, existem outros sistemas de classificação e agrupamento de doentes internados em hospitais de agudos. São exemplo disso o Disease Staging, os MedisGroups ou o Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), entre outros.