Diagnosis-related Group

Diagnosis-related Group
Designação	Diagnosis-related Group
Sigla	DRG ( do Inglês Diagnosis-related Group)
Ano de Criação	Final dos anos 60
Entidade Criadora	Robert B. Fetter e John Thompson da Universidade de Yale (EUA))
Entidade Gestora
Versão Atual	All Patient DRG, versão 21 (AP-DRG) - versão 31.0 (MS-DRG)
Área(s) de Aplicação	Classificação de Pacientes

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== Introdução ==

Os sistemas de saúde mundiais consomem recursos vultuosos. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) e dados do Banco Mundial em 2012, 17,91% do produto interno bruto (PIB)dos Estados Unidos da América(EUA) foi investido em saúde, o que corresponde ao valor de aproximadamente 2.9 trilhões de dólares. Outros países como a Suíça (11,30%), Holanda (12,44%), Argentina (8,49%) e Colômbia(6,83%) investem parcelas significativas do seu PIB na saúde. O percentual do PIB brasileiro destinado à saúde, no mesmo ano,foi de 9,31%, aproximadamente 200 bilhões de dólares. De acordo com a Constituição Federal, os municípios são obrigados a destinar 15%, os estados são 12% e a União tem seu investimento baseado na arrecadação do ano anterior.

Os países investem um percentual variado do PIB na saúde, entre menos de 5% até um pouco mais de 20%. Esta variação é determinada por: PIB per capita, estrutura demográfica, características epidemiológicas da população, grau de progresso tecnológico, variações da prática médica e características do sistema de saúde(1).Para tão elevado investimento esperam-se resultados assistenciais que mantenham uma boa relação com o consumo de recursos sociais.

Desenvolvido por Fetter et al. e adotado pelo governo americano na década 80, o DRG (Diagnosis Related Groups) constitui um sistema de classificação de pacientes internados em hospitais que atendem casos agudos, ou seja, aqueles em que a média de permanência do paciente não ultrapassa 30 dias (2).

O sistema de classificação busca relacionar os tipos de pacientes atendidos pelo hospital, com os recursos consumidos durante o período de internação, criando categorias de pacientes que são semelhantes em suas características clínicas e no seu consumo de recursos(3).

A utilização do DRG possibilitou avaliar e comparar a assistência hospitalar entregue em categorias de produtos e seus custos, tornando possível a análise de produtividade através da relação entre os produtos entregues e recursos consumidos(4) (5).

Uma característica importante do DRG é permitir a comparação do desempenho hospitalar entre instituições. Essa qualidade da classificação, associada à facilidade na obtenção dos dados de hospitalização encontrados em resumos de saídas hospitalares, é o que permite sua utilização para diversos propósitos dentro da grande área de gestão dos serviços hospitalares.

Sua aplicação tem sido voltada para o pagamento de hospitalizações e para o planejamento e gestão do sistema de atenção hospitalar em seus diversos níveis (6).

A classificação do DRG foi desenvolvida na Universidade de Yale, Estados Unidos da América, no final da década de 60. Com o surgimento dos seguros Medicare (Programa norteamericano para assistência a indivíduos com doença debilitante ou maiores de 65 anos) e Medicaid (Programa social norte-americano para indivíduos de baixa renda) o governo norteamericano, como fonte pagadora, passou a ter interesse em uma metodologia que fosse capaz de oferecer informações para o controle de preços dos serviços hospitalares e adotou o método desenvolvido por Fetter e seus colaboradores (7).

O objetivo primário da metodologia dos DRG foi a definição de categorias de pacientes admitidos em hospitais que fossem homogêneas no consumo de recursos assistenciais para a solução de seus problemas de saúde. Na década de 80, o DRG sofreu grande evolução metodológica tornando-se o sistema utilizado pelo governo americano em todo o território estadunidense para avaliação do consumo de recursos para o tratamento hospitalar de pacientes agudos. A partir da década de 90, o uso do DRG foi disseminado em várias partes do mundo (Alemanha, Austrália, Espanha, França, Inglaterra, Itália e Portugal). Nesta mesma época foi incorporado a metodologia a avaliação dos desfechos, óbito, e complicações assistenciais. Torna-se uma metodologia para a gestão da eficiência assim como também da eficácia da produção assistencial do hospital de agudos(7).

Definindo as categorias de DRG

A construção do sistema é baseada na combinação de idade, diagnóstico principal, comorbidades e complicações da doença de base, ou diagnósticos secundários e procedimentos realizados como variáveis definidoras das categorias. Os eventos adversos secundários à assistência não são codificados como comorbidades nem como complicações da doença de base e, portanto não impactam na geração do DRG. Só é possível a geração do produto na alta hospitalar, quando todas as variáveis que compõem o DRG já estão identificadas.

Utilizando a técnica de regressão múltipla e definindo o tempo de permanência como variável dependente, Fetter et al.(1980) testaram diversas variáveis independentes buscando aquelas 18 que, influenciando no tempo de permanência, dividiam as hospitalizações em categoriashomogêneas (produtos assistenciais hospitalares) em termos da variável dependente. Verificaram que os grupos formados pelo algoritmo reuniam pacientes com diferentes perfis de morbidade e gravidade, com pouca ou nenhuma coerência clínica. Os autores, incluindo-se Fetter, engenheiro eletricista, concluíram que a colaboração de médicos clínicos seria fundamentalna formação dos grupos (8).

Um ponto a ser ressaltado é a construçãodo sistema calcado no tempo de permanênciaenquanto variável dependente, proxy do consumode recursos. Embora o tempo de permanênciacontinue sendo entendido sob essa mesmaótica, o uso de informações sobre custos enquanto variável dependente para verificar a homogeneidade dos DRG permitiu ponderar outros fatores determinantes do consumo de recursos que não podem ser explicados pelo tempo de permanência (3).

Em sua versão 31.0 (MS-DRG), o DRG do Medicare possui 746 produtos que esgotam toda a variedade de internações hospitalares.

O DRG como medida da complexidade assistencial hospitalar

O termo Casemix ou coeficiente global de ponderação da produção foi definido por Fetter et al. em 1980, como a proporção relativa de diferentes tipos de pacientes que o hospital trata(8).

A complexidade do Casemix na perspectiva clínica considera as condições dos pacientes e o grau de dificuldade do tratamento. Já a perspectiva dos administradores leva em consideração a demanda por recursos que os pacientes requerem da instituição e o grau de dificuldade de organização dos processos de trabalho hospitalar para realização da assistência(3).

Uma boa medida do Casemix pode ser definida por sua confiabilidade, validade, sensibilidade, custo-efetividade, flexibilidade e aceitabilidade (9) (10).

O seu uso é capaz de subsidiar decisões acerca do perfil de complexidade da organização dos processos de trabalho hospitalar para entregar uma assistência efetiva e pode ser utilizado para comparações entre as organizações e em uma mesma organização ao longo do tempo.

O DRG pode proporcionar a base para o estabelecimento do Casemix de um hospital. Uma das motivações para o desenvolvimento da classificação pelo DRG foi permitir a estruturação tipos de casos que refletiam a complexidade produtiva da assistência aos pacientes atendidos em uma determinada instituição. A abordagem dos custos hospitalares pelo Casemix oferecido pelo DRG permite melhor avaliação de metas de produtividade desejáveis pelas instituições através do reconhecimento apropriado das diferentes complexidades existentes entre os diferentes hospitais(9) (10).

O modelo de compra de serviços hospitalares pelo Sistema Único de Saúde (SUS), no Brasil

No Brasil, os hospitais públicos e os privados contratados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), nas três esferas de governo, vêm realizando o reembolso financeiro dos serviços de atenção hospitalar, utilizando como unidade de pagamento os procedimentos que compõem a classificação de procedimentos hospitalares, elaborada no começo da década de 80 (11). A classificação parte de uma lista de procedimentos médicos que são classificados em cirúrgicos e clínicos e organizados em subgrupos baseados, especialmente, em sistemas orgânicos. Essa classificação não sofreu revisão estrutural desde a sua concepção e, embora com grande utilidade potencial, contém problemas que limitam a possibilidade de seu uso para a gerência.

Na formação dos grupos de procedimentos utilizados para pagamentos no SUS, alguns profissionais brasileiros avaliaram a possibilidade de utilização, com algumas adaptações, da metodologia do Sistema de classificação DRG, desenvolvida nos EUA. Abandonaram essa alternativa, dentre outras razões, por não disporem na época de recursos computacionais necessários para operar o sistema, nem de recursos técnico-profissionais. Esses autores aproveitaram da metodologia do DRG a ideia de agrupamento dos procedimentos clínicos e cirúrgicos, em grupos menores (12). Com a tabela de procedimentos e o formulário de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) construídos e as regras do sistema de pagamento definidas, cada paciente passa a ter anotado em seu resumo de alta hospitalar, o principal procedimento a que foi submetido durante seu tratamento hospitalar, sendo este procedimento a unidade de produção referente ao paciente utilizada para o reembolso (13).

A metodologia do DRG no Brasil

Em Ribeirão Preto testou-se a classificação DRG para gestão dos hospitais. O banco de informações da região de Ribeirão Preto abrange todas as hospitalizações, públicas e privadas, ocorridas nessa região e não tem finalidade financeira (7).

Salienta-se que a autora utilizou uma base de dados não coletada primariamente para fins de pesquisa em que as doenças eram codificadas usando o Código Internacional de Doenças, versão 9 (CID-9, codificação com 3 algarismos), e modificadas para gerar o Código Internacional de Doenças, versão 9, Clinical Modification (CID-9-CM, codificação com 4 algarismos) utilizado no DRG, o que pode ter produzido distorções. A adequação de inúmeras situações especiais exigiu arbítrio do pesquisador.

O DRG e suas diferenças em relação ao modelo do Sistema Único de Saúde (SUS)

O DRG categoriza os pacientes admitidos em hospitais de agudos em produto hospitalar a partir da combinação das diversas faixas etárias, a patologia de base, as comorbidades por ventura existentes e os procedimentos assistenciais (cirurgias, uso de ventilação mecânica etc.). A definição das variáveis, seu ponto de corte e seus agrupamentos foram desenvolvidos a partir de tratamento estatístico em grandes bases de dados coletadas com este objetivo.

A classificação brasileira subdivide a população tratada em hospitais em apenas duas grandes faixas etárias (adultos ou crianças), não leva em consideração as comorbidades, não realiza combinação procedimento cirúrgico com doença de base e comorbidades e a definição dos agrupamentos se basearam no arbítrio de especialistas brasileiros. A limitação do método brasileiro do SUS tem sua origem na metodologia de desenvolvimento. As categorias estabelecidas não são homogêneas no consumo de recursos, o que gera distorções no reembolso além disto não comtempla desfechos e complicações assistências.

O sistema de Yale iniciou trabalhando com as populações do Medicare, especialmente idosos e hoje contempla toda a população, incluindo recém-nascidos, crianças e populações adultas em geral. A metodologia também evoluiu pela ampliação de seu objetivo primário de reembolso e para a mensuração desfechos e complicações. Atualmente é capaz de avaliar a efetividade dos sistemas produtivos hospitalares de agudos(14).

O modelo de compra de serviços na saúde suplementar Brasileira

A compra realizada pelas operadoras de saúde suplementar se dá por item consumido (materiais, medicamentos, órteses, próteses, gases, etc.) horas, dias e eventos de uso de equipamentos e instalações (diárias, ventilação mecânica, taxas de sala cirúrgica). Embora as diversas operadoras adotem lógica comercial semelhante a quantificação e classificação de itens comprados/vendidos, varia de operadora para operadora. O sistema introduz elevada complexidade nas relações comerciais. O controle de consumo de itens ocorre em bases técnicas muito frágeis elevando o nível de desconfiança e litigio entre as partes. O resultado econômico dos hospitais depende do uso dos diversos itens vendidos durante o tratamento o que cria um estimulo econômico ao hiperconsumo.

Referências

[1.] Xu K, Saksena P, Holly A. The determinants of health expenditure: a country-level panel data analysis. Geneva: World Health Organisation (WHO). 2011.

[2.] Palmer GR. International comparisons of hospital usage: a study of nine countries based on DRGs: School of Health Services Management, University of New South Wales; 1989.

[3.] Noronha MF, Veras CT, Leite IC, Martins MS, Braga Neto F, Silver L. O desenvolvimento dos" Diagnosis Related Groups"-DRGs. Metodologia de classificação de pacientes hospitalares. Revista de Saúde Pública. 1991; 25(3): p. 198-208.

[4.] Nita ME, Secoli SR, Nobre MRC, Ono-Nita SK, Campino ACC, Santi FM, et al. Avaliação de tecnologias em saúde: evidência clínica, análise econômica e análise de decisão: Artmed; 2010.

[5.] Noronha MFd, Portela MC, Lebrão ML. Potenciais usos dos AP-DRG para discriminar o perfil da assistência de unidades hospitalares. Cadernos de Saúde Pública. 2004; 20: p. S242--S255.

[6.] Wiley MM. Hospital financing reform and case-mix measurement: an international review. Health Care Financing Review. 1991; 13(4): p. 119-133.

[7.]Noronha M. Classificação de hospitalizações em Ribeirão Preto: os diagnosis related groups. São Paulo:[sp], 2001, 200 p. Ph.D. dissertation. , Tese (Doutorado em Epidemiologia)-Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública; 2001.

[8.] Fetter RB, Shin Y, Freeman JL, Averill RF, Thompson JD. Case mix definition by diagnosis-related groups. Medical care. 1980;: p. i--53.

[9.] Hornbrook MC. Review Article: Hospital Case Mix: Its Definition, Measurement and Use Part I. The Conceptual Framework. Medical Care Research and Review. 1982; 39(1): p. 1-43.

[10.] Hornbrook MC. Review Article: Hospital Case Mix: Its Definition, Measurement and Use: Part II. Review of Alternative Measures. Medical Care Research and Review. 1982; 39(2): p. 73-123.

[11.] Levcovitz E, Pereira TRC. SIH/SUS (Sistema AIH): uma análise do sistema público de remuneração de internações hospitalares no Brasil-1983-1991. In Estudos em saúde coletiva.: UERJ/IMS; 1993.

[12.] Mendes AdCG, Silva Junior JBd, Medeiros KR, others. Evaluation of the hospital information system (SIH/SUS) as a complementary information source for surveillance and monitoring of notifiable diseases. Inf. Epidemiol. Sus. 2000; 9(2): p. 67-86.

[13.] Veras CMT. Equity in the use of private hospitals contracted by a compulsory insurance scheme in the city of Rio de Janeiro, Brazil, in 1986; 1992.

[14.] Bielby JA. Evolution of DRGs (Updated). Journal of AHIMA [online]. April. 2010.