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Edição atual desde as 22h47min de 14 de abril de 2016

Licenciado em Engenharia Informática

Técnico Superior no Instituto Superior de Engenharia do Porto Coordenador de formação / Formador na ATEC

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 Técnico Superior no Instituto Superior de Engenharia do Porto
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-= Investigação e Comunicação Cientifica - Monitorização Remota de Dispositivos Cardiovasculares Eletrónicos Implantados em Doentes com Insuficiencia Cardiaca =
+= Investigação e Comunicação Cientifica - Monitorização Remota de Dispositivos Cardiovasculares Eletrónicos Implantados em Doentes com Insuficiência Cardiaca =
 Actualização do artigo de revisão “A review on Remote Monitoring Technology Applied to Implantable Electronic Caediovascular Devices ” <ref name="citação1">Costa PD, Rodrigues PP, Reis AH, Costa-Pereira A. A review on remote monitoring technology applied to implantable electronic cardiovascular devices. Telemed J E Health [Internet]. 2010;16(10):1042–50. Available from: http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/tmj.2010.0082</ref>
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+| Joana Azevedo || Joana Silva || Pedro Rocha
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+| Mestrado em Informática Médica || Mestrado em Informática Médica || Mestrado em Informática Médica
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+| Porto,Portugal || Porto,Portugal || Porto,Portugal
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+| up201508318@isep.ipp.pt || up201507577@isep.ipp.pt || up201500426@isep.ipp.pt
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 == ABSTRACT  ==
 Na Europa, nos últimos anos, tem-se verificado um aumento substancial de pacientes com Dispositivos Cardiovasculares Electrónicos Implantáveis. Com este aumento do número de pacientes que têm dispositivos cardíacos implantáveis houve a necessidade de se ter uma maior preocupação com os cuidados no acompanhamento dos doentes, assim como houve aumento significativo dos encargos para o sistema de saúde. Os Dispositivos Cardiovasculares Electrónicos Implantados (IECD) são dispositivos que têm a capacidade para identificar e registar as perturbações cardíacas (bradicardias cardíacas e insuficiências cardíacas), manter e ressincronizar o ritmo cardíaco e evitar a morte súbita. Temos assim para esse efeito, os pacemakers, os cardioversores – desfibrilhadores implantáveis, os registadores de eventos implantáveis, os dispositivos de terapia de ressincronização cardíaca e os dispositivos de monotorização hemodinâmica.
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 CareLink Rede ™ (Medtronic, Minneapolis) é um sistema sem fios utilizado desde 2009 que permite a transmissão de dados através de linhas padrão de telefone e conexão de internet. Estes dados são processados, armazenados e visualizados num repositório central com segurança.<ref name="citação18">Sticherling C, Kühne M, Schaer B, Altmann D, Osswald S. Remote monitoring of cardiovascular implantable electronic devices: Prerequisite or luxury? Swiss Med Wkly. 2009;139(41-42):596–601. </ref><ref name="citação1">Costa PD, Rodrigues PP, Reis AH, Costa-Pereira A. A review on remote monitoring technology applied to implantable electronic cardiovascular devices. Telemed J E Health [Internet]. 2010;16(10):1042–50. Available from: http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/tmj.2010.0082</ref> Este sistema requer a participação do paciente, pois o paciente é alertado por sinal sonoro no caso de um evento pré-especificado de modo a iniciar a comunicação posteriormente. Este sistema inclui três elementos principais: o dispositivo implantado, que recolhe e armazena os dados relacionados com o dispositivo; o monitor remoto que tem como principal função receber e armazenar temporariamente os dados e transmitir para a rede CareLink; e a rede CareLink, que utiliza uma série de servidores seguros que processa e armazena os dados enviados pelo monitor remoto.<ref name="citação14">Costa PD, Reis  a H, Rodrigues PP. Clinical and economic impact of remote monitoring on the follow-up of patients with implantable electronic cardiovascular devices: an observational study. Telemed J E Health [Internet]. 2013;19(2):71–80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23336734</ref>
 As transmissões automáticas podem ser programadas manualmente, em intervalos superiores a 21 dias. A rede CareLink é a única que incorpora um sensor óptico e é utilizada para conferir e verificar IECDs de rotina e também confere automaticamente ICDs e CRT-Ds e quando são detectados problemas notifica os médicos.<ref name="citação1">Costa PD, Rodrigues PP, Reis AH, Costa-Pereira A. A review on remote monitoring technology applied to implantable electronic cardiovascular devices. Telemed J E Health [Internet]. 2010;16(10):1042–50. Available from: http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/tmj.2010.0082</ref><ref name="citação18">Sticherling C, Kühne M, Schaer B, Altmann D, Osswald S. Remote monitoring of cardiovascular implantable electronic devices: Prerequisite or luxury? Swiss Med Wkly. 2009;139(41-42):596–601. </ref><BR>
-[[File:carelink.png| 200px | Figura 1 - Sistema CareLink]]
+[[File:carelink.png| 200px | center |thumb | Sistema CareLink]]
 ==== MERLIN.NET™ ====
 O Merlin.NetTM (St. Jude Medical, Sylmar) permite a recolha de dados virtualmente e esses dados estão acessíveis através de um site da Internet protegido por senha e nome de usuário. Os dados são recolhidos, remotamente ou no local, usando o transmissor Merlin @ Home. Este transmissor comunica numa base diária e sem interacção com o paciente, em que o paciente como alerta sente uma vibração e pode accionar o Merlin @ Home manualmente transmitindo as informações. Os dados são transmitidos de forma automática através de telemetria sem fios, isto é entre o Merlin @ Home e os dispositivos implantados e de seguida os dados são enviados para o Merlin.Net através de telefone fixo ou de uma rede de comunicações móveis. O Merlin.Net é muito parecido com uma caixa de correio, onde o usuário pode verificar todos os dados transmitidos ou alertas e estes também podem ser exportados para o Health Record (EHR), o que permite uma completa gestão dos dados.<ref name="citação15">Ricci RP, D’Onofrio A, Padeletti L, Sagone A, Vicentini A, Vincenti A, et al. Rationale and design of the health economics evaluation registry for remote follow-up: TARIFF. Europace. 2012;14(11):1661–5. </ref><BR>
-[[File:merlin.png| 200px | Figura 1 - Sistema Merlin]]
+[[File:merlin.png| 200px | center | thumb | Sistema Merlin]]
 ==== SMARTVIEW® ====
 O Smartview (Sorin) em 2014 ainda não estava registado na Lista de Produtos e Serviços Reembolsáveis no mercado Francês. Este é um sistema que utiliza a rede móvel em que a notificação de alertas, o registo de novos pacientes e toda a gestão pode ser configurada de acordo com as necessidades. Também permite o armazenamento de dados. <ref name="citação10">Maillard N, Perrotton F, Delage E, Gourraud JB, Lande G, Solnon A, et al. Cardiac remote monitoring in France. Arch Cardiovasc Dis [Internet]. Elsevier Masson SAS; 2014;107(4):253–60. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.acvd.2014.02.004</ref><BR>
-[[File:smartview.png| 200px | Figura 1 - Sistema Smartview]]
+[[File:smartview.png| 200px | center | thumb | Sistema Smartview]]
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 [[File:tabela1.png|center |1000px ]]
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 === CRITÉRIOS DE SELEÇÃO ===
 Os critérios de seleção foram determinados antes da consulta e análise de documentos. Desta forma, os critérios de selecção incluídos foram:
-•	Estudo aborda a monitorização remota, dando relevância para os IECDs que se encontram implementados;
+* Estudo aborda a monitorização remota, dando relevância para os IECDs que se encontram implementados;
-•	Explicação do desenho do estudo;
+* Explicação do desenho do estudo;
-•	Análise estatística dos resultados;
+* Análise estatística dos resultados;
-•	Discussão referente aos diferentes resultados e também referente às possíveis vantagens e desvantagens que a implementação dos IECDs podem trazer ao serem utilizados no dia-a-dia.
+* Discussão referente aos diferentes resultados e também referente às possíveis vantagens e desvantagens que a implementação dos IECDs podem trazer ao serem utilizados no dia-a-dia.<BR>
 As variáveis de estudo utilizadas para analisar os documentos eram o tipo de estudo, o país de origem do estudo e ano da publicação e também as principais questões abordadas, como as questões de doentes, clínicas e as de impacto económico. Em relação as questões dos doentes é necessário ter em conta todos os problemas relatados pelos pacientes, clínicos e não clínicos, que podem afectar o dia-a-dia. As questões clínicas estão relacionadas com o diagnóstico e tratamento, tendo em conta todos os profissionais de saúde envolvidos e a rotina diária do paciente. Estas também incluem as práticas clínicas legais e os procedimentos éticos. Por último, as questões de impacto económico implicam que todos os custos para os envolvidos, como os profissionais de saúde ou pacientes.
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-[[File:esquema.png| center |500px | Figura 1 - Sistema Merlin]]
+[[File:esquema.png| center |500px | thumb | Esquematização dos artigos selecionados]]
 == RESULTADOS ==
 Após leitura dos artigos selecionados podemos observar que é na Europa que são publicados mais artigos sobre o tema: 71% dos artigos publicados. A Itália é que mais publica na Europa e no mundo inteiro (38%) e os Estados Unidos lidera fora da Europa com 14% das publicações.
 Nos anos de publicações selecionados (2010 a 2015) verificamos que em 2013 foram publicados mais artigos de sempre (33%) mas a partir desse mesmo ano os artigos sobre o tema têm vindo a reduzir, atingindo em 2015 apenas 5% de artigos relevantes. Os artigos não randomizados são os mais publicados com 43% e os artigos de revisão os menos publicados (10%).
-Os artigos foram classificados em questões dos pacientes, questões clinicas e questões económicas e estão descritos na tabela 2.
+Os artigos foram classificados em questões dos pacientes, questões clinicas e questões económicas e estão descritos na tabela 2. <BR>
+[[File:Tabela2.png| center |1250px ]]
 === QUESTÕES DOS PACIENTES ===
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 Os pacientes não encontram grandes alterações na sua vida diária devido à monitorização remota, havendo mesmo quase 60% dos artigos que indicam como fácil ou muito fácil de usar e 30% indica uma grande satisfação por parte dos pacientes. 43% dos artigos indica como principal vantagem a poupança de tempo geral para o paciente, poupando tempo nas deslocações e tempo de espera nos hospitais para as consultas de rotina (que se tornam quase desnecessárias com a monitorização remota). Dois dos artigos (29%) revelam ainda que os pacientes que usam monitorização remota sentem-se mais seguros porque estão constantemente a serem controlados pela equipa médica, ainda que remotamente.
 Algumas desvantagens também podem ser destacadas: 43% dos artigos fala nas dificuldades que alguns utilizadores sentiram ao manusear os equipamentos sem terem ajuda prévia dos serviços de saúde. Alguns desses problemas refletem-se na dificuldade no posicionamento das antenas dos equipamentos e consequente problema na transmissão dos dados. Alguns pacientes também referiram a desconfiança em relação à adopção de novas tecnologias, à sua privacidade e à falta de contacto humano com o médico. <ref name="citação4">Ren X, Apostolakos C, Vo TH, Shaw RE, Shields K, Banki NM, et al. Remote monitoring of implantable pacemakers: In-office setup significantly improves successful data transmission. Clin Cardiol. 2013;36(10):634–7. </ref><ref name="citação10">Maillard N, Perrotton F, Delage E, Gourraud JB, Lande G, Solnon A, et al. Cardiac remote monitoring in France. Arch Cardiovasc Dis [Internet]. Elsevier Masson SAS; 2014;107(4):253–60. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.acvd.2014.02.004</ref><ref name="citação12">Osmera O, Bulava A. The benefits of remote monitoring in long-term care for patients with implantable cardioverter-defibrillators. Neuro Endocrinol Lett. 2014;35 Suppl 1:40–8. </ref><ref name="citação14">Costa PD, Reis  a H, Rodrigues PP. Clinical and economic impact of remote monitoring on the follow-up of patients with implantable electronic cardiovascular devices: an observational study. Telemed J E Health [Internet]. 2013;19(2):71–80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23336734</ref><ref name="citação17">Dubner S, Auricchio A, Steinberg JS, Vardas P, Stone P, Brugada J, et al. ISHNE / EHRA CONSENSUS PAPER ISHNE / EHRA expert consensus on remote monitoring of cardiovascular implantable electronic devices ( CIEDs ). 2012;3:278–93. </ref><ref name="citação20">Young GD. Remote Monitoring for Implantable Cardiac Electronic Devices. Hear Lung Circ [Internet]. Australian and New Zealand Society of Cardiac and Thoracic Surgeons (ANZSCTS) and The Cardiac Society of Australia and New Zealand (CSANZ); 2012;21(6-7):352–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.hlc.2012.03.007</ref><ref name="citação24">Varma N, Ricci R Pietro. Telemedicine and cardiac implants: What is the benefit? Eur Heart J. 2013;34(25):1885–93. </ref><ref name="citação25">Folino AF, Breda R, Calzavara P, Borghetti F, Comisso J, Iliceto S, et al. Remote follow-up of pacemakers in a selected population of debilitated elderly patients. Europace. 2013;15(3):382–7. </ref>
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 === QUESTÕES CLINICAS ===
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 As desvantagens relacionam-se praticamente com as questões legais, nas quais o paciente tem de ser informado das formas de funcionamento da monitorização remota, das vantagens e desvantagens e assegurar (dentro do possível) a privacidade do paciente. O paciente para ter acesso à monitorização remota, tem de conhecer as ramificações do sistema e assinar uma ordem de consentimento para legalizar a implementação do sistema. Apesar de algumas desvantagens, as vantagens superam em larga escala e não são sequer consideradas para abalar a confiança quase unânime no sistema de monitorização remota. 61% dos artigos indicam que os médicos têm uma grande satisfação na utilização deste tipo de monitorização, não apenas porque torna possível identificar em tempo útil problemas de saúde dos utilizadores mas também porque poupam imenso tempo em consultas de rotina. 22% dos artigos indicam mesmo que estes sistemas permitem reduzir a mortalidade já que detectam os problemas de saúde mais cedo (inclusive detectam arritmias silenciosas) que os métodos tradicionais de atendimento personalizado. Apesar de ser pouco comum, a monitorização remota permite também detectar rápida e eficazmente dispositivos que poderão estar com problemas e a necessitar de serem substituídos. A monitorização remota permite ainda reduzir significativamente as terapias aplicadas indevidamente (revelado em 22% dos artigos) e avaliar a eficiência de medicamentos para combater a arritmia cardíaca (11%). <ref name="citação4">Ren X, Apostolakos C, Vo TH, Shaw RE, Shields K, Banki NM, et al. Remote monitoring of implantable pacemakers: In-office setup significantly improves successful data transmission. Clin Cardiol. 2013;36(10):634–7. </ref><ref name="citação5">Banchs JE, Scher DL. Emerging role of digital technology and remote monitoring in the care of cardiac patients. [Internet]. The Medical clinics of North America. Elsevier Inc; 2015. p. 877–96. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025712515000462</ref><ref name="citação6">Mairesse GH, Braunschweig F, Klersy K, Cowie MR, Leyva F. Implementation and reimbursement of remote monitoring for cardiac implantable electronic devices in Europe: A survey from the health economics committee of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2015;17(5):814–8. </ref><ref name="citação7">Ricci R Pietro. Disease management: Atrial fibrillation and Home Monitoring. Europace. 2013;15(SUPPL.1):35–9. </ref><ref name="citação10">Maillard N, Perrotton F, Delage E, Gourraud JB, Lande G, Solnon A, et al. Cardiac remote monitoring in France. Arch Cardiovasc Dis [Internet]. Elsevier Masson SAS; 2014;107(4):253–60. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.acvd.2014.02.004</ref><ref name="citação12">Osmera O, Bulava A. The benefits of remote monitoring in long-term care for patients with implantable cardioverter-defibrillators. Neuro Endocrinol Lett. 2014;35 Suppl 1:40–8. </ref><ref name="citação13">Ricci R Pietro, Morichelli L, D’Onofrio A, Cal?? L, Vaccari D, Zanotto G, et al. Effectiveness of remote monitoring of CIEDs in detection and treatment of clinical and device-related cardiovascular events in daily practice: The HomeGuide Registry. Europace. 2013;15(7):970–7. </ref><ref name="citação14">Costa PD, Reis  a H, Rodrigues PP. Clinical and economic impact of remote monitoring on the follow-up of patients with implantable electronic cardiovascular devices: an observational study. Telemed J E Health [Internet]. 2013;19(2):71–80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23336734</ref><ref name="citação17">Dubner S, Auricchio A, Steinberg JS, Vardas P, Stone P, Brugada J, et al. ISHNE / EHRA CONSENSUS PAPER ISHNE / EHRA expert consensus on remote monitoring of cardiovascular implantable electronic devices ( CIEDs ). 2012;3:278–93. </ref><ref name="citação20">Young GD. Remote Monitoring for Implantable Cardiac Electronic Devices. Hear Lung Circ [Internet]. Australian and New Zealand Society of Cardiac and Thoracic Surgeons (ANZSCTS) and The Cardiac Society of Australia and New Zealand (CSANZ); 2012;21(6-7):352–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.hlc.2012.03.007</ref><ref name="citação21">Mabo P, Victor F, Bazin P, Ahres S, Babuty D, Da Costa A, et al. A randomized trial of long-term remote monitoring of pacemaker recipients (The COMPAS trial). Eur Heart J. 2012;33(9):1105–11. </ref><ref name="citação22">Drak-Hernandez Y, Toquero-Ramos J, Fernandez JM, Perez-Pereira E, Castro-Urda V, Fernandez-Lozano I. Effectiveness and safety of remote monitoring of patients with an implantable loop recorder. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2013;66(12):943–8. </ref><ref name="citação23">Movsowitz C, Mittal S. Remote patient management using implantable devices. J Interv Card Electrophysiol [Internet]. 2011;31(1):81–90. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21328042</ref><ref name="citação24">Varma N, Ricci R Pietro. Telemedicine and cardiac implants: What is the benefit? Eur Heart J. 2013;34(25):1885–93. </ref><ref name="citação26">Zoppo F, Facchin D, Molon G, Zanotto G, Catanzariti D, Rossillo A, et al. Improving Atrial Fibrillation Detection in Patients with Implantable Cardiac Devices by Means of a Remote Monitoring and Management Application. Pacing Clin Electrophysiol [Internet]. 2014;37(12):1610–8. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/pace.12474</ref><ref name="citação27">Ricci R Pietro, Morichelli L, Quarta L, Porfili A, Magris B, Giovene L, et al. Effect of daily remote monitoring on pacemaker longevity: A retrospective analysis. Hear Rhythm. 2015;12(2):330–7. </ref><ref name="citação28">Folino AF, Chiusso F, Zanotto G, Vaccari D, Gasparini G, Megna A, et al. Management of alert messages in the remote monitoring of implantable cardioverter defibrillators and pacemakers: An Italian single-region study. Europace. 2011;13(9):1281–91. </ref><ref name="citação29">Burri H, Sticherling C, Wright D, Makino K, Smala A, Tilden D. Cost-consequence analysis of daily continuous remote monitoring of implantable cardiac defibrillator and resynchronization devices in the UK. Europace [Internet]. 2013;15(11):1601–8. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3810620&tool=pmcentrez&rendertype=abstract</ref>
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 === QUESTÕES ECONÓMICAS ===
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 % dos artigos que aborda o impacto económico da implementação de monitorização remota, referem-se ao tempo poupado no geral pelas equipas médicas. Este tempo é poupado pelos médicos que não precisam de ter consultas de rotina com os pacientes visto que conseguem acompanhar remotamente os mesmos. A monitorização remota permite poupar nos custos com tempo, recursos despendidos e custos de transportes por parte da classe médica que muitas vezes tinha de se descolar a casa dos pacientes. Os custos de hospitalização também são diminuídos porque não é necessário que o paciente permaneça no hospital quando pode ser igualmente monitorizado a partir da sua própria casa (25% dos artigos focam este tema).
 Algumas desvantagens têm a ver com o reembolso efectuado a favor dos centros hospitalares (50% dos artigos alerta para este factor como uma desvantagem). A dificuldade nos mesmos reembolsos são também abordados num terço dos artigos (33%), assim como alertando para o facto de serem necessários novos métodos de reembolso. Os diferentes tipos de reembolso para diferentes métodos de saúde são também estudados em 17% dos artigos. <ref name="citação2">erl S, Stiegler P, Rotman B, Prenner G, Lercher P, Anelli-Monti M, et al. Socio-economic effects and cost saving potential of remote patient monitoring (SAVE-HM trial). Int J Cardiol [Internet]. Elsevier Ireland Ltd; 2013;169(6):402–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2013.10.019</ref><ref name="citação5">Banchs JE, Scher DL. Emerging role of digital technology and remote monitoring in the care of cardiac patients. [Internet]. The Medical clinics of North America. Elsevier Inc; 2015. p. 877–96. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025712515000462</ref><ref name="citação6">Mairesse GH, Braunschweig F, Klersy K, Cowie MR, Leyva F. Implementation and reimbursement of remote monitoring for cardiac implantable electronic devices in Europe: A survey from the health economics committee of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2015;17(5):814–8. </ref><ref name="citação10">Maillard N, Perrotton F, Delage E, Gourraud JB, Lande G, Solnon A, et al. Cardiac remote monitoring in France. Arch Cardiovasc Dis [Internet]. Elsevier Masson SAS; 2014;107(4):253–60. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.acvd.2014.02.004</ref><ref name="citação14">Costa PD, Reis  a H, Rodrigues PP. Clinical and economic impact of remote monitoring on the follow-up of patients with implantable electronic cardiovascular devices: an observational study. Telemed J E Health [Internet]. 2013;19(2):71–80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23336734</ref><ref name="citação15">Ricci RP, D’Onofrio A, Padeletti L, Sagone A, Vicentini A, Vincenti A, et al. Rationale and design of the health economics evaluation registry for remote follow-up: TARIFF. Europace. 2012;14(11):1661–5. </ref><ref name="citação17">Dubner S, Auricchio A, Steinberg JS, Vardas P, Stone P, Brugada J, et al. ISHNE / EHRA CONSENSUS PAPER ISHNE / EHRA expert consensus on remote monitoring of cardiovascular implantable electronic devices ( CIEDs ). 2012;3:278–93. </ref><ref name="citação20">Young GD. Remote Monitoring for Implantable Cardiac Electronic Devices. Hear Lung Circ [Internet]. Australian and New Zealand Society of Cardiac and Thoracic Surgeons (ANZSCTS) and The Cardiac Society of Australia and New Zealand (CSANZ); 2012;21(6-7):352–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.hlc.2012.03.007</ref><ref name="citação23">Movsowitz C, Mittal S. Remote patient management using implantable devices. J Interv Card Electrophysiol [Internet]. 2011;31(1):81–90. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21328042</ref><ref name="citação24">Varma N, Ricci R Pietro. Telemedicine and cardiac implants: What is the benefit? Eur Heart J. 2013;34(25):1885–93. </ref><ref name="citação25">Folino AF, Breda R, Calzavara P, Borghetti F, Comisso J, Iliceto S, et al. Remote follow-up of pacemakers in a selected population of debilitated elderly patients. Europace. 2013;15(3):382–7. </ref><ref name="citação29">Burri H, Sticherling C, Wright D, Makino K, Smala A, Tilden D. Cost-consequence analysis of daily continuous remote monitoring of implantable cardiac defibrillator and resynchronization devices in the UK. Europace [Internet]. 2013;15(11):1601–8. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3810620&tool=pmcentrez&rendertype=abstract</ref>
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 == DISCUSSÃO ==
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 ==REFERÊNCIAS==
 <references/>
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