Registos Clínicos

Registo clínico

“É um registo que contém informação clínica da saúde e da doença de um paciente, após este ter procurado auxílio médico. Habitualmente as notas são feitas por médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde. “ in “Handbook of Medical Informatics” – JH van Bemmel

Conteúdo

Estes registos contêm considerações, achados, resultados de meios complementares de diagnóstico e informações sobre o tratamento do processo patológico.

Componentes informacionais

Componentes de um registo clínico genérico:

• história clínica;
• exame físico;
• diário;
• diagnósticos;
• tratamentos efectuados;
• relatórios de meios complementares de diagnóstico:
  • testes laboratoriais
  • Rx, tomografias computorizadas, ecografias
  • testes de função respiratória
  • ECG
  • endoscopias
  • ...

Objectivos

“to recall observations, to inform others, to instruct students, to gain knowledge, to monitor performance and to justify interventions” [Reiser, 1991]

As várias utilizações descritas na afirmação acima, embora diversas, têm o mesmo objectivo – permitir a aplicação das ciências da saúde de forma a melhorar o bem estar dos pacientes

Organização do registo clínico

• Cronológica
• Orientada à fonte (source-oriented): Dados organizados consoante a sua origem, ou seja, a proveniencia da informação determina a sua catalogação e consequente registo
• Orientada a problemas (Problem-oriented): Dados organizados por problema/doença do paciente. Para cada problema é criada uma estrutura tipo SOAP:
  • Subjectivo – historia clínica
  • Objectivo – exame físico
  • Análise – exames auxiliares de diagnóstico e conclusões como diagnósticos
  • Plano – plano médico ou tratamento

Benefícios do registo em papel

• São facilmente transportáveis
• A introdução de dados está facilitada
• Versatilidade no registo de dados (cada profissional adapta o registo às suas preferências)
• Não obrigam a formação específica

Problemas do registo em papel

• Ilegibilidade dos registos médicos por outros profissionais de saúde
• Inconsistência de formato e de localização da informação
• Falta de estruturação interna dos registos
• Duplicidade de informação
• Perda / erro de informação