Grupos de Diagnósticos Homogéneos

Definição

Qualquer sistema de classificação é um método para atribuir objetos a um número finito de classes , de acordo com um objetivo pré-definido. Os Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH) constituem um sistema de classificação de doentes internados em hospitais de agudos que agrupa doentes em grupos clinicamente coerentes e similares do ponto de vista do consumo de recursos. Permite definir operacionalmente os produtos de um hospital, que mais não são que o conjunto de bens e serviços que cada doente recebe em função das suas necessidades e da patologia que o levou ao internamento e como parte do processo de tratamento definido.

A cada grupo é associado um peso relativo, ie, um coeficiente de ponderação que reflecte o custo esperado com o tratamento de um doente típico agrupado nesse GDH, expresso em termos relativos face ao custo médio do doente típico a nível nacional. O índice de casemix de um hospital resulta assim do rácio entre o número de doentes equivalentes ponderados pelos pesos relativos dos respectivos GDH e o número total de doentes equivalentes.

Esta classificação possibilita avaliar a performance de um hospital relativamente ao nível de consumo de recursos, o que seria impossível, recorrendo apenas à analise de um histórico ou por comparação com outros hospitais.

História

O sistema de classificação de doentes em GDH foi originalmente desenhado no final da década de 60, inicio dos anos 70 por uma equipa da Universidade de Yale, liderada pelo professor Robert B. Fetter, engenheiro industrial. O primeiro objectivo foi o de classificar doentes em grupos relativamente homogéneos do ponto de vista das características clínicas e do consumo associado de recursos, de forma a possibilitar a identificação de outliers. Constitui desde 1983, a base do financiamento do Medicare norte americano dos doentes internados em hospitais de agudos.

Em 1984 iniciou-se um projecto no Ministério da Saúde, destinado a estudar a viabilidade da implementação deste sistema em Portugal. O projecto resultou de um contrato entre o Ministério da Saúde Português e a U.S. Agency for Internantional Development. Para os estudos de adaptação do modelo americano à realidade portuguesa, este projecto contou com a consultadoria do Health Systems Manegement Group, sob direcção do Prof. Robert Fetter da Universidade de Yale, e da empresa norte-americana Solon Consulting Group Ltd, (entretanto adquirida pela 3M norte-americana), sob direcção do Prof. James Vertrees.

Em 1989, foram efectuados os primeiros testes de utilização de GDH como base do financiamento do internamento hospitalar. Com a Circular Normativa nº1/89 do Gabinete do Sr. Secretário de Estado da Saúde, a classificação de doentes em GDH generalizou-se e tornou-se obrigatória, sendo as primeiras tabelas de preços de GDH a praticar pelo SNS aprovadas pela Portaria 409/90 de 31 de Maio. Foi precisamente em 1990 que o conceito de casemix obtido através dos GDH foi utilizado pela primeira vez para cálculo do financiamento do internamento dos hospitais do SNS.

Presentemente, no que se refere aos Contratos-Programa, as linhas de produção de internamento, ambulatório cirúrgico e parte do ambulatório médico são financiadas na íntegra com base naquele sistema de classificação de doentes representando, em 2009, cerca de 51% do total do financiamento dos hospitais do SNS. O financiamento destas linhas de produção resulta do produto entre o preço base, o índice de casemix e o nº de doentes equivalentes.

Mensalmente a informação relativa aos GDH de todos os hospitais do SNS é recolhida de forma a integrar a Base de Dados Nacional de GDH, sediada na ACSS.

À semelhança de qualquer sistema de classificação de doentes, os GDH exigem a recolha de um CMD, sendo determinantes para o agrupamento o diagnóstico principal (aquele que, após o estudo do doente, revelou ser o responsável pela sua admissão no hospital), os diagnósticos secundários (todos os restantes diagnósticos associados à condição clínica do doente, podendo gerar a existência de complicações ou de comorbilidades), os procedimentos realizados, idade e sexo do doente, o destino após a alta (transferido, saído contra parecer médico, falecido) e o peso à nascença (no caso dos recém-nascidos).

Para efeitos de codificação das altas hospitalares em termos de diagnósticos e procedimentos, de forma a possibilitar o agrupamento de episódios em GDH, é utilizada em Portugal desde 1989 a International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification – ICD-9-CM (classificação de diagnósticos e procedimentos que resulta da adaptação efectuada nos E.U.A. da International Classification of Diseases 9th Revision, ICD 9 da Organização Mundial de Saúde - OMS).

A principal característica que distingue os GDH dos demais sistemas de classificação de doentes agudos é o facto de ter sido o primeiro sistema de classificação de doentes a permitir a medição e definição do casemix de um hospital a ser utilizado para a gestão clínica e hospitalar e como base do financiamento hospitalar. Embora criado originalmente nos E.U.A., os conceitos base foram adaptados e desenvolvidos em inúmeros outros países, constituindo-se como suporte quer do financiamento quer da análise da produção hospitalar. Países como a Alemanha, França, Reino Unido, Países Escandinavos, Austrália ou Canadá desenvolveram sistemas de classificação de doentes cuja génese deriva dos GDH criados originalmente em 1983 nos EUA, criando para o efeito algoritmos e agrupadores de episódios próprios.

Portugal optou sempre pela adopção do agrupador existente nos E.U.A. O agrupador actualmente em vigor é o All Patient DRG, versão 21 (AP-DRG), introduzido através da publicação da Portaria nº 567/2006 de 12 de Junho. Faz parte da família de agrupadores de GDH, tendo sido utilizado originalmente em 1988 no estado de Nova Iorque. Foi desenvolvido na sequência do alargamento naquele estado do pagamento prospectivo por GDH a todos os pacientes dos hospitais de agudos (e não só aos beneficiários do Medicare, ie, doentes com 65 anos ou mais), e da necessidade de existir um agrupador que reflectisse as características deste tipo de doentes. Desenvolvido a partir do agrupador original da Medicare, o AP DRG veio introduzir alterações significativas ao nível da obstetrícia, recém-nascidos, transplantes, queimaduras e doentes com VIH. Por esta razão, conclui-se que seria mais adequado ao espectro de doentes internados nos hospitais do SNS.

Existem outros tipos de agrupadores de GDH, nomeadamente o All Patient Refined DRG (APR-DRG), que possibilita o agrupamento de doentes tendo em conta 4 graus de severidade da doença e 4 graus de risco de mortalidade.

Paralelamente, existem outros sistemas de classificação e agrupamento de doentes internados em hospitais de agudos. São exemplo disso o Disease Staging, os MedisGroups ou o Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), entre outros.