Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho
Localização	Vila Nova de Gaia, Portugal
Fundação	28 de Fevereiro de 2007
Sistema de Saúde	Serviço Nacional de Saúde
Tipo	Entidade Pública Empresarial
Unidades	Unidade I (antigo Hospital Eduardo Santos Silva), Unidade II (antigo Hospital Distrital Vila Nova de Gaia) e Unidade III (antigo Hospital Nossa Senhora da Ajuda – Espinho)
Especialidades	Diversas
Site	http://chvng.pt/

Introdução

O Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho (CHVNGE) é composto pela Unidade I (antigo Hospital Eduardo Santos Silva), Unidade II (antigo Hospital Distrital Vila Nova de Gaia) e a Unidade III (antigo Hospital Nossa Senhora da Ajuda – Espinho) .

A criação do Centro Hospitalar remonta a 2007, através da política de modernização e revitalização do Serviço Nacional de Saúde, que teve como pressuposto a adoção de uma gestão inovadora com carácter empresarial orientada para a satisfação das necessidades do utente, foi criado o Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE, pelo Decreto-Lei nº 50 - A/2007, de 28 de Fevereiro, por fusão do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia e o Hospital Nossa Senhora da Ajuda de Espinho, com natureza de Entidade Pública Empresarial.

No presente, o Centro Hospitalar Gaia/Espinho, um dos principais complexos assistenciais do Norte do país, é das poucas estruturas hospitalares a nível nacional com capacidade de resposta em toda a linha de cuidados de saúde: desde o doente agudo, através do seu Serviço de Urgência Polivalente, passando pelos cuidados médico-cirúrgicos e de ambulatório, até aos cuidados continuados e de reabilitação .

O CHVNGE elegeu como missão a prestação de cuidados de saúde diferenciados, em articulação com os cuidados de saúde primários e os hospitais integrados na rede do Serviço Nacional de Saúde, com elevados níveis de qualidade e eficiência, apostando na motivação e satisfação dos seus profissionais. Faz igualmente parte da sua missão o ensino pré e pós-graduado, bem como o desenvolvimento das funções de formação consideradas necessárias ao desenvolvimento dos colaboradores do CHVNGE, sujeitando-se para esse efeito à regulamentação nacional em vigor em matéria de ensino no domínio da saúde. É, ainda, missão do CHVNGE, a investigação e o desenvolvimento científico em todas as áreas das ciências da saúde.

Na sua atuação e na realização da missão a que se propõe, o CHVNGE pautar-se-á pela prossecução dos seguintes objetivos: (1) Prestação de cuidados de saúde de qualidade, acessíveis e em tempo oportuno; (2) Eficácia técnica e eficiência, num quadro de desenvolvimento económico e financeiro sustentável; (3) Melhoria contínua global. O cumprimento dos objetivos quantificados e assumidos, através dos Contratos Programa e planos de ação, será objeto de avaliação interna e externa, no sentido de assegurar a concretização das metas estabelecidas.

Unidades

• Unidade I (antigo Hospital Eduardo Santos Silva)
• Unidade II (antigo Hospital Distrital Vila Nova de Gaia)
• Unidade III (antigo Hospital Nossa Senhora da Ajuda – Espinho)

Organograma

Organograma do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho (2016).

Métodos

A pesquisa de sistemas de informação no CHVNGE foi efetuada com recurso ao Portal dos Contratos Públicos BASE, através do qual é comunicada a informação sobre todos os contratos celebrados ao abrigo do Código dos Contratos Públicos. Consultaram-se todas as transações em que o CHVNGE foi a entidade adjudicantes, recorrendo à pesquisa pelo número de informação fiscal desta entidade (508142156), até ao dia 25 de abril de 2018 . Foram obtidas informações através do portal Opentender. Incluíram-se também informações sobre Sistemas de Informação apresentadas nos Relatórios Anuais de Acesso a Cuidados de Saúde produzidos pelo CHVNGE . Por fim, obtivemos ainda algumas informações, através de Marco Lima, especialista em informática no CHVNGE.

Resultados

Tabela resumo de Sistemas de Informação no CHVNGE

Sigla SI	Nome SI	Descrição SI	Tipo de SI	Serviço / Especialidade	Fornecedor	NIF Fornecedor	Interoperabilidade
Astraia	Astraia	Base de dados Obstetrícia e Ginecologia.	Internamento	Neonatalogia	Astrimed	507007867	HL7
B-Anestesic	B-Anestesic	Anestesia e Cuidados Críticos	Cirurgia	Anestesia & Cuidados Críticos	B-Simple - Sistemas de Informação, Lda.	506188841	#N/D
B-ICU-CARE	B-ICU-CARE	Cuidados Intensivos	Urgência	Cuidados Intensivos	B-Simple - Sistemas de Informação, Lda.	506188841	HL7
CIT	Certificados de Incapacidade Temporária	Registo e emissão de CIT pelos profissionais de saúde médicos; uma plataforma de interoperabilidade para receção de CIT de SW de outros fornecedores;	Consulta	Apoio à Prestação de Cuidados	SPMS	509540716	#N/D
docBase	docBase	Manutenção da Solução Gestão de MCDT's Urologia e Broncologia	RCE	Urologia / Pneumologia	Mobilwave - Tecnologias de Informação, Lda.	506929183	#N/D
Easyvista	Easyvista	Gestão de serviços de IT	Integração	Apoio à Prestação de Cuidados	Easyvista, S.A.	501926003	#N/D
EDIS	Emergency Department Information System	Sistema de Informação de Emergência.	Urgência	Urgência	ALERT	507567455	HL7
Ensemble	Ensemble	Integração de aplicações	Integração	Apoio à Prestação de Cuidados	InterSystems Iberia, S.L.	B85286755	HL7 DICOM
GIAF	GIAF	Software de gestão integrada	Gestão	Apoio à Prestação de Cuidados	Indra Sistemas Portugal, S.A	506176142	#N/D
GID	Gestão Integrada da Doença	Comunicação e acesso a relatórios de exames histológicos de biópsias LIS	Consulta	Todos	SPMS	509540716	#N/D
Glintt ANAPAT	Glintt ANAPAT	Sistema de Laboratório e Anatomia Patológica	Laboratório (LIS) & Patologia Clínica	UGI de MCDT's	Glintt - Healthcare Solutions, S. A	502479418	#N/D
Glintt CARDIO	Glintt CARDIO	-	Imagem (PACS)	Cardiologia	Glintt - Healthcare Solutions, S. A	502479418	#N/D
Glintt eResults	Glintt eResults	Disponibilização de resultados de MCDT’s	Imagem (PACS)	Apoio à Prestação de Cuidados	Glintt - Healthcare Solutions, S. A	502479418	#N/D
Glintt HIPO	Glintt HIPO	Tratamento de hipocoagulados	Serviço de Sangue e Imunohemoterapia	UGI de MCDT's	Glintt - Healthcare Solutions, S. A	502479418	#N/D
Glintt NEURO	Glintt NEURO	Pedidos de MCDT	Imagem (RIS)	Neurologia / Neurocirurgia	Glintt - Healthcare Solutions, S. A	502479418	#N/D
Glintt PNEUMO	Glintt PNEUMO	Pedidos de MCDT	Imagem (RIS)	Pneumologia	Glintt - Healthcare Solutions, S. A	502479418	#N/D
Glintt RADIO	Glintt RADIO	Agrega permite o acesso aos resultados dos exames de imagem	Imagem (RIS)	Radiologia	Glintt - Healthcare Solutions, S. A	502479418	#N/D
Glintt SGICMF	Sistema de Gestão Integrado do Circuito do Medicamento - Farmácia	Sistema de Gestão Integrado do Circuito do Medicamento - farmácia	Farmácia	Serviço Farmacêutico	Glintt - Healthcare Solutions, S. A	502479418	#N/D
Glintt SGICML	Sistema de Gestão Integrado do Circuito do Medicamento - Logística	Sistema de Gestão Integrado do Circuito do Medicamento - logística	Logística	Serviço Farmacêutico	Glintt - Healthcare Solutions, S. A	502479418	#N/D
Glintt SIBAS	Glintt SIBAS	Sistema de Banco de Sangue	Laboratório (LIS)	UGI de MCDT's	Glintt - Healthcare Solutions, S. A	502479418	#N/D
Glintt SISLAB	Glintt SISLAB	Sistema de Laboratório	Laboratório (LIS)	UGI de MCDT's	Glintt - Healthcare Solutions, S. A	502479418	#N/D
HEPiC	Hospital EPIdemiologic Control	Vigilância epidemiológica em unidades de saúde	Gestão > Indicadores	Apoio à Prestação de Cuidados	First-Global	505345978	HL7
IDS7	IDS7	PACS da Imagiologia	Imagem (PACS)	Apoio à Prestação de Cuidados	Sectra Medical Systems S.L.	980379920	DICOM
ObsCare	Virtual Care ObsCare	Suporte à prática ginecológica e obstétrica.	RCE	Ginecologia & Obstetrícia	VirtualCare, Lda	510394639	openEHR
PDS	Plataforma de Dados da Saúde	Registo e partilha de informação clínica de acordo com os requisitos da Comissão Nacional de Proteção de Dados.	Logística	Apoio à GEstão	SPMS	509540716	HL7
PEM	Prescriçao Electronica Médica de Medicamentos e Cuidados Respiratorios Domiciliários	Rrescrição eletrónica de medicamentos, cuidados respiratórios domiciliários e de meios complementares de diagnóstico	Farmácia / Prescrição	Serviço Farmacêutico	SPMS	509540716	HL7
PICIS	PICIS	Sincronização de dados entre dispositivos de bloco operartório; fluxo de informação do paciente.	Cirurgia	UGI de Cirurgia	Cerner Portugal	513269843	#N/D
RHV	Recursos Humanos e Vencimentos	Processamento de remunerações e gestão de recursos humanos	Financeiro & RH	Apoio à Prestação de Cuidados	SPMS	509540716	HL7
RISI	RISI	Gestão de risco, entidades, horários, qualidade, auditorias, comercial.	Gestão	Apoio à Prestação de Cuidados	Risi - Gestão e Administração Lda.	503 397 660	#N/D
RNCCI	Plataforma Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados - PNCCI	Plataforma Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados	Consulta	Apoio à Prestação de Cuidados	SPMS	509540716	HL7
SAGMD	Sistema de Apoio à Gestão de Mobilidade de Doenças	Reembolso de Despesas com Assistência Médica no Estrangeira	ADT	Apoio à Prestação de Cuidados	SPMS	509540716	HL7
SAPA	Sistema de Atribuição de Produtos de Apoio	Sistema de Atribuição de Produtos de Apoio	Logística	Apoio à Gestão	SPMS	509540716	HL7
SClínico Hospitalar	SClínico Hospitalar	Acesso e registo de informação no Electronic Health Record do paciente, em consulta e internamento, por médicos e enfermeiros.	RCE	Todos	SPMS	509540716	HL7
SGES	Sistema de Gestao das Entidades da Saude	Identificação e caraterização das entidades prestadoras de cuidados de saúde - Módulo Instalaçoes.	Logística	Apoio à Gestão	SPMS	509540716	HL7
SICA	Sistema de Informação de Contratualização e Acompanhamento	"Sistema de Informação para a contratualização e acompanhamento	Suporte ao processo de planeamento estratégico, contratualização e monitorização do desempenho (eficiência e efectividade) da prestação de serviços"	Financeiro	Apoio à Prestação de Cuidados	SPMS	509540716	HL7
SICC	Sistema de informação centralizado de contabilidade	Recolha de informação contabilística e o reporting de informação	Financeiro	Apoio à Prestação de Cuidados	SPMS	509540716	HL7
SICO	Sistema de Informação de Certificados de Obito Certificação	Certificação desmaterializada de óbitos. Permite o tratamento estatístico das causas de morte	ADT	Apoio à Prestação de Cuidados	SPMS	509540716	HL7
SICTH	Sistema de Informação da Consulta a Tempo e Horas	CTH – Consulta a Tempo e Horas - Sistema integrado de referenciação e gestão do acesso à primeira consulta de especialidade hospitalar.	Consulta	Todos	SPMS	509540716	HL7
SIGLIC / SIGIC	Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia	Informação sobre a lista de inscritos para cirurgia no Serviço Nacional de Saúde, dados estatísticos e de indicadores para controlo de gestão da atividade cirúrgica programada.	Cirurgia	Apoio Técnico / UGI de Cirurgia	SPMS	509540716	HL7
SiiMA Gastroenterologia	SiiMA Gastroenterologia	Gestão de todo o workflow de exames executados em clínicas e serviços de Gastroenterologia, desde a admissão do utente até à emissão do relatório médico	Consulta	Gastroenterologia	First-Global	505345978	HL7 DICOM
SiiMA Oftalmologia	SiiMA Oftalmologia	Gestão de todo o workflow de exames executados em clínicas e serviços de Oftalmologia, desde a admissão do utente até à emissão do relatório médico.	Consulta	Oftalmologia	First-Global	505345978	HL7 DICOM
SIMH	Sistema de Informação para a Morbilidade Hospitalar	Sistema de Informação para a Morbilidade Hospitalar Codificação de episódios, de internamento e ambulatório, em ICD 10 CM/PCS e agrupamento em GDH para fins de tratamento estatístico e facturação.	Financeiro	Apoio à Prestação de Cuidados	SPMS	509540716	HL7
SINAVE	Sistema Nacional de Apoio à Vigilancia Epidemiologica	Sistema de vigilância em saúde pública: identificação de situações de risco, recolha, análise e divulgação de dados relativos a doenças transmissíveis e outros riscos em saúde pública.	Consulta	Apoio à Prestação de Cuidados	SPMS	509540716	HL7
SITAM	Sistema de Informaçao para Pagamento de Taxas Moderadoras em Atraso	Serviço centralizado que assegura todo o processo de alerta, notificação e cobrança das taxas moderadoras	Financeiro	Apoio à Prestação de Cuidados	SPMS	509540716	HL7
SIVIDA	Sistema de Informaçao dos paciente com VIH	Ferramenta de suporte à monitorização do Programa de Controlo do HIV/SIDA: registo de atividade de prestação de cuidados e produção de reports ad hoc.	Consulta	Apoio Técnico	SPMS	509540716	HL7
SONHO v1	Sistema Integrado de Informação Hospitalar	Sistema de informação dos hospitais; Apoio ao processo administrativo e financeiro hospitalar	ADT	Todos	SPMS	509540716	#N/D
Sorian Scheduling	Sorian Scheduling	Gestão e agendamento de cuidados de saúde hospitalares.	ADT & Logística	Apoio à Prestação de Cuidados	Cerner Portugal	513269843	FHIR HL7
syngo Dynamics	syngo Dynamics	Sistema de transferência, armazenamento, arquivo e manipulação de imagens digitais, revisão, análise, quantificação e relatórios em cardiologia.	Imagem (PACS)	Cardiologia	Siemens Health Care Diagnostics, Lda,	507925173	DICOM

Custo de manutenção dos sistemas de informação CHVNGE em 2017

Empresa	Valor contrato	Tipo contrato
Alert	36 410.00 €	Aquisição de Serviços de Assistência Pós Venda do Software Aplicacional ALERT instalados nas Entidades do Ministério da Saúde para o ano 2017
Astrimed	4 376.00 €	Manutenção Astraia
B-Simple	82 680.00 €	CAT do Software B-ICU-CARE
Cerner Portugal	9 875.00 €	Manutenção da Solução Sorian Sheduler
First-Global	32 460.05 €	Aquisição de Serviços de Manutenção Corretiva e Evolutiva às Aplicações da FIRST
Glintt	151 552.58 €	Manutenção dos sistemas SGCIM, RADIO, SISLAB, SIBAS, ANAPAT, EPR-OR - 2017
Indra Sistemas Portugal	2 392.13 €	Aquisição de Serviços de manutenção software GIAF
Intersystems	9 987.57 €	Manutenção do ensemble Intersystems
Intersystems	9 630.00 €	Apoio para Plataforma Ensemble
Mobilwave	1 510.50 €	Manutenção da Solução Gestão de MCDT's Urologia e Broncologia
RISI	11 871.56 €	Serviços de Manutenção dos Sistemas de Gestão RISI nas entidades do Ministério da Saúde
Sectra	90 000.00 €	Aquisição de Sistema de Arquivo e Distribuição de Imagem- Nova Solução de PACS
Siemens Healthcare	138 824.76 €	Celebração de Contrato de Assistência Técnica aos Equipamentos de Imagiologia
Siemens Healthcare	315 631.20 €	Celebração de Contrato de Assistência Técnica aos Equipamentos do Serviço de Cardiologia
VirtualCare	9 950.00 €	Manutenção da Solução VCObscare 2017
Total	907 151.35 €

Descrição detalhada de três sistemas em uso no CHVNGE

SGICM – Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento

O SGICM é uma solução dotada de uma prescrição eletrónica de medicamentos que permite o registo e consulta de informação clínica e terapêutica, garantindo fluidez de informação integrada entre todos os profissionais de saúde e intervenientes no circuito do medicamento . É uma solução essencial para a gestão e controlo clínico do circuito do medicamento. Atualmente o SGICM contempla dois tipos de prescrição de medicamentos, nomeadamente:

• Prescrição Interna de Medicamentos (PIM)
• Circuito interno do medicamento, com possibilidade de integração com Farmácia e Enfermagem
• Prescrição Externa de Medicamentos (PEM)
• Emissão de receituário para o exterior (Farmácias Comunitárias)

No seguimento do investimento de 2016 numa nova versão do módulo de Prescrição Interna de Medicamentos em tecnologia HTML (PIM – HTML), em 2017, a Glintt, além de ter mantido o nível de investimento, reforçou também o seu foco em funcionalidades que promovem a segurança do utente, nomeadamente nas funcionalidades core:

• Overview do resumo clínico do doente; °Prescrição de fluidoterapia / perfusões de soros;
• Prescrição de medicamentos oncológicos;
• Incremento das validações na prescrição para a Farmácia de Ambulatório (integração com os Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, de forma a cumprir Despacho 13382/2012);
• Ajuste do medicamento às especificidades clínicas do doente (sugestões de does, fórmulas de cálculo de dose);
• Protocolos pré-definidos.

Na componente de Farmácia Hospitalar, a solução permite identificar e rastrear a medicação prescrita e administrada na instituição, contribuindo assim para o aumento dos níveis de segurança dos utentes:

• Gestão de necessidades, Stocks, processos de compra e receção;

• Caraterização do Medicamento (Interações, Doses Cumulativas e Formulários de Justificação;
• Validação de Prescrição e Distribuição;
• Circuito de Dose Unitária;
• Circuito de Estupefacientes e Psicotrópicos;
• Circuito de Hemoderivados;
• Módulo de Citotóxicos;
• Módulo de Manipulados;
• Cedência de Medicação em Ambiente de Farmácia de Ambulatório;
• Registo Mínimo de Medicamentos Biológicos;
• BPOC - Barcode Point of Care (implementa os “7 Rights”) - right patient, right drug, right dose, right route, right
• time, right documentation, right information;
• Integração de prescrição / cedência de medicação em soluções Robotizadas.
• Exemplo: ROWA, AUTOPHARM, KARDEX, PYXIS

Na área da Logística Hospitalar, a solução caracteriza-se por dar resposta de forma integrada à gestão de toda a componente de aprovisionamento, nomeadamente, stocks, inventário e armazéns avançados:

• Otimização da Gestão de Stocks;
• Controlo dos Processos de Sourcing / Procurement;
• Controlo Orçamental;
• Gestão de Requisições Internas;
• Workflow de Aprovações;
• Gestão de Armazéns (incluindo armazéns avançados);
• Gestão do Fluxo de Distribuição Logística;
• Consignação: Circuito de Controlo de Stocks;
• VMI - Vendor Management Inventory;
• EDI - Electronic Data Interchange;
• Soluções móveis e táteis.

Em 2017, a Glintt continuou com o investimento no projeto Data Discovery – Pharma & Logistics, o qual pretende dotar o produto, de uma solução mais completa para tratamento de dados e consulta de informação operacional. Este sistema de reporting operacional é fundamental para uma gestão eficiente do departamento de Farmácia e controlo do circuito de Aprovisionamento hospitalar.

First-Global Hepic - Vigilância epidemiológica em unidades de saúde

Sistema de informação para a gestão dos circuitos de vigilância epidemiológica e controlo de infeções associadas aos cuidados de saúde .

Funcionalidades

• Integrações com diferentes sistemas de informação: Laboratório de Microbiologia, Farmácia, Urgência e HIS ;
• Interoperabilidade em tempo real
• Envio automático de alertas para diferentes serviços
• Avaliação de taxas de incidência e indicadores predefinidos
• Gestão de base de dados de microrganismos epidemiologicamente importantes
• Estatísticas de consumos de antibióticos, soluções desinfetantes
• Gestão de relatórios
• Cálculo de Taxas de Incidência de Infeção
• Monitorização de antibióticos de uso restrito

Retorno do investimento

• Redução de custos com profilaxias cirúrgicas inadequadas
• Prescrição antibiótica com base no perfil de sensibilidade do hospital e dos custos dos antibióticos
• Aumento da produtividade da CCIH

Produção de estudos permanentes

• Infeções nas Unidades de Diálise
• Helics – UCI
• Helics – Cirurgia
• Infeções na UCIN
• Infeções Nosocomiais da Corrente Sanguínea

Produção de estudos ocasionais

• Prevalência da Infeção nos Hospitais
• Estudos de Incidência de Pneumonia Nosocomial
• Estudos de Incidência de Infeção Urinária

Syngo ® Dynamics – Siemens Healthcare

Syngo®Dynamics é um Sistema de informação e imagem que tem como objetivo aceitar, transferir, mostrar, guardar, arquivar e manipular imagens médicas digitais, incluindo revisão, análise, quantificação e produção de relatórios. Como é um PACS de cardiologia e Sistema de informação, o syngo® Dynamics suporta o médico na interpretação e avaliação dos exames nas instituições de saúde, em particular na cardiologia, obstetrícia e ginecologia .

Syngo® Dynamics é um Sistema que inclui um servidor DICOM que recebe, guarda, distribui e arquiva imagens a partir de aparelhos de aquisição de imagens digitais como o ultrassom, a tomografia computorizada, a ressonância magnética e aparelhos de angiografia de raio-x. O sistema tem locais de trabalho que podem ser usados para revisão, edição e manipulação de dados de imagem, assim como gerar dados quantitativos e qualitativos e relatórios de diagnóstico.

Syngo® Dynamics ajuda o médico no planeamento de diagnóstico e tratamento. Suporta também a possibilidade de guardar e arquivar relatórios estruturados DICOM.

Discussão

O CHVNGE pretende implementar os seguintes métodos e parâmetros de segurança e salvaguarda da confidencialidade da informação respeitante aos utentes, nos termos da legislação em vigor.

1. Salvaguardar os dados via realização de Backups frequentes;
2. Criação, eliminação e alteração de utilizadores no active director (repositório de utilizadores no CHVNG) em articulação com os aplicativos de recursos humanos (Gestão de Horários);
3. Definição dos perfis de acesso adequados a cada utilizador autorizado;
4. Controlo do acesso às funcionalidades, através de mecanismos de identificação (quem sou) e autorização via senha (Password);
5. Rastreabilidade das operações executadas, sempre que os aplicativos as suportem [4].

O SONHO v1, em operação no CHVNGE, apresenta vários problemas por ser um sistema inicialmente implementado há 30 anos. Exibe uma interface gráfica desatualizada e pouco agradável para o utilizador e para a atividade médica. Apresenta ainda fraca interoperabilidade com outros sistemas, uma vez que não é utilizada a norma HL7. A manutenção deste sistema é complexa porque cada hospital evolui de forma diferente na utilização do seu produto. A segurança da utilização do SONHO v1 pode ser comprometida pelo uso de atalhos para sistemas externos através de interfaces web. O uso de tecnologia já em desuso faz com que existam falhas frequentes no funcionamento do SONHO v1 em alguns hospitais.

Conclui-se que o atual conjunto de sistemas de informação do CHVNGE é extremamente complexo, com lacunas ao nível da documentação e interoperabilidade de sistemas e que este centro hospitalar de elevado número de acessos beneficiaria com a implementação do SONHO v2 e camada de integração LIGHt (Local Interoperability Gateway for Healthcare), que medeia a troca de informação entre os produtos da SPMS e os clientes externos.