Monitoramento Ambulatorial da Pressão Arterial

Monitoramento Ambulatorial da Pressão Arterial
Área(s) de Atuação	Monitorização de pressão arterial, Monitorização clínica, Medição de sinais vitais
Entidade(s) Criadora(s)
Entidade(s) Gestora(s)
Data de Lançamento

Histórico e definições

Várias tentativas de se medir o pulso foram elaboradas e o médico veneziano Santorio Santorio (1561-1636) e posteriormente Galileu Galilei (1571-1630) inventaram aparelhos que mediam a frequência a variação do pulso. Várias tentativas ocorreram, passando por Hale (1677-1761), até chegar em Samuel Sigfried Ritter Von Basch (1837-1905), que em 1880 inventou o primeiro esfigmomanômetro aneroide e desde então, medidas de pressão arterial (PA) puderam ser realizadas com maior precisão. No entanto sabemos, que medidas de PA isoladas, sejam em consultórios ou até mesmo pela equipe de enfermagem, podem não demonstrar efetivamente a realidade. Desta forma, buscou-se métodos de análises mais precisos devido à complexidade da PA.A MAPA surgiu como uma necessidade e possibilidade de ampliação desta lacuna de informação e conhecimento. Este exame surgiu na década de 60 e cada vez mais vem ganhando espaço no diagnóstico e acompanhamento do tratamento adequado da hipertensão arterial, tendo em vista que medidas isoladas são mais sujeitas a erros de análises. As medidas seriadas, durante as 24 horas, são amplamente utilizáveis e facilita diagnóstico e terapêutica. Atualmente temos aparelhos modernos, versáteis, com baixo peso e softwares completos de análises.

Relevância

Alguns estudos deste período, como exemplo o de Hebert e cols demonstraram que a MAPA permite registrar a pressão arterial durante 24 horas, tendo como vantagens, a manutenção de suas atividades diárias.
A pressão arterial média, que também é aferida pela MAPA, evidencia relação direta com lesões em órgãos alvos, como hipertrofia ventricular esquerda, lesões arteriais e retinopatia.
A PA pode ser medida pelo método direto (medida intra-arterial) e métodos indiretos: pela ausculta através dos ruídos e pelo método oscilométrico em que oscilações da PA determinam suas medidas através de algoritmos.

Normatizações

Os equipamentos da MAPA devem seguir alguns critérios mundiais e no Brasil devem ser autorizados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa):

• Validação: serão considerados válidos quando seguem protocolos de validações mundiais, como o da Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) ou da British Hypertension Society (BHS);

• Calibração: Esta parte é de responsabilidade do fabricante e normalmente feita anualmente ou em qualquer observação de irregularidade de funcionamento;

• Manguito: Os manguitos seguem as proporções circunferenciais dos braços;

• Treinamento: as pessoas envolvidas no processo, desde o técnico que aplica o método, passando pelo paciente, que deve ser bem orientado e finalizando pelo médico que deve ser adequadamente capacitado à análise;

Indicações

As maiores indicações do exame são ao estabelecimento do comportamento da PA, avaliação e prognóstico em hipertensos e avaliação da eficácia terapêutica medicamentosa. Este método permite avaliar a PA com maior acurácia, maior reprodutibilidade, prognósticos de desfechos primários, como infarto do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais e principalmente falsos hipertensos (a famosa síndrome do jaleco branco). Devido ao seu baixo custo e excelente eficiência diagnóstica, tem sido um exame mundialmente aceito.

Limitações

Existem as limitações próprias do método, como pacientes com altas frequências ventriculares, circunferências dos braços muito aumentadas (principalmente acima de 50 cm), pacientes que não são cooperativos com o posicionamento do braço ou até mesmo não toleram bem as insuflações dos manguitos. Existem também algumas lacunas de conhecimento entre valores de referências em alguns grupos especiais.

Protocolo

O protocolo depende, obviamente, do que se deseja obter do resultado. De forma geral preconiza-se, no mínimo 16 medidas validas durante a vigília e pelo menos 08 medidas válidas durante o sono, com durações de 30 minutos entre cada medida (grau de recomendação I- Nível de evidência B). Normalmente, os protocolos são ajustados às necessidades, porém tentando respeitar este limite convencional.

Dados disponíveis da MAPA

A MAPA apresenta em tabelas e gráficos vários parâmetros de análises da pressão arterial (ver tabelas e gráficos abaixo). Vamos enfatizar os mais importantes abaixo:

• Média de pressão arterial nas 24 horas: A média pressórica é de alta relevância na análise da MAPA, pois apresenta grande correlação com lesões de órgãos-alvo e em prognóstico cardiovascular;

• Cargas de pressão e áreas sob as curvas: Alguns trabalhos mostram relação direta entre cargas pressóricas e lesões de órgãos-alvo. Porém existem algumas críticas em sua análise, pois percebe-se grandes variações entre seus valores e pressão arterial média, ou seja, valores semelhantes entre cargas pressóricas podem estar relacionados com variadas médias pressóricas. Este motivo leva a tendências de não usar a carga pressórica em análises de rotina da MAPA (grau de recomendação IIa- Nível de evidência B);

• Pressão arterial média e pressão de pulso: Até o momento não existem critérios específicos de análises das pressões artérias médias instantâneas e as pressões de pulsos. Alguns estudos estão em andamento;

• Frequência cardíaca: Embora possa medir a frequência cardíaca, não é um método adequado a este propósito;

Uso das informações

Inicialmente precisamos de um exame com qualidade técnica adequada, conforme citado anteriormente (protocolo). Tendo como referência este primeiro preceito, podemos obter várias informações do exame. Iremos citar as mais utilizadas:

• Comportamento da pressão sistólica: Podemos obter valores das 24 horas, separando entre valores de vigília, sono e total. Estes mesmos valores são utilizados para análise da média da PA sistólica, que como dito anteriormente, está relacionada com lesões em órgãos-alvo e maior morbidade e mortalidade;

• Comportamento da pressão diastólica: Esta análise segue o mesmo parâmetro citado anteriormente em relação a pressão sistólica e também relacionada com lesões em órgãos-alvo e maior morbidade e mortalidade;

• Comportamento da pressão arterial entre vigília e sono: Espera-se encontrar, em pessoas normais, queda das pressões arteriais sistólicas e diastólicas durante o sono e deve ser no mínimo 10%. Pessoas que não apresentam este descenso noturno apresentam maiores riscos cardiovasculares. Um ponto importante é a correta avaliação do período de sono e avaliar também a qualidade do sono, pois se a pessoa não apresenta boa qualidade de sono os valores ficam inapropriados à esta análise;

• Pico de pressão: São considerados valores acima da média dos anteriores e que permanece por pelo menos duas medidas consecutivas;

• Hipotensão: São valores de pressão abaixo da média habitual do exame, seguidas de sintomas, como síncope, lipotimia, hipotensão postural ou uso de medicamentos.

Considerações finais

Atualmente é um exame validado por todas grandes sociedades de cardiologias mundiais e como é um exame relativamente novo, são mantidos trabalhos constantes de aperfeiçoamento dos métodos de análises dos dados, com o objetivo das melhores informações. Vários estudos foram realizados anteriormente as atuais diretrizes e muitos estão em andamento para formulação de diretrizes posteriores. Devido ao seu alto grau de custo-efetividade, tem sido cada vez mais aceito, como método de escolha para diagnóstico e acompanhamento dos valores da hipertensão arterial.

Referências Bibliográficas

• Kain HK, Hinman AT, Sokolow M. Arterial blood pressure measurements with a protable recorder in hypertensive patients: variability and correlation with "casual" pressures. Circulation 1964;30:882-92.
• Perloff D, Sokolow M, Cowan R. The prognostic value of ambulatory blood pressure. JAMA 1983; 249: 2792-2798.

• Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, Leeuw P, Imai Y, et al. ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2008; 26(8):1505-26

• V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia De Monitorização Ambulatorial Da Pressão Arterial (Mapa) e III Diretriz De Monitorização Residencial Da Pressão Arterial (MAPA)