Monitoramento do Paciente com Diabetes através de Dispositivos Móveis
Introdução
A prevalência de diabetes mellitus vem crescendo significativamente nos últimos tempos. Atualmente, estima-se que a população mundial com diabetes seja da ordem de 387 milhões e que alcance 471 milhões em 2035 (1). O diabetes mellitus é uma doença crônica, de difícil controle que exige muita dedicação de médicos e pacientes. Todos os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e vários pacientes com diabetes mellitus 2 necessitam do uso de insulina. O sucesso do tratamento do diabetes, principalmente do diabetes insulino-dependente depende da aderência e disciplina do paciente. Desde o Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), ficou evidente que a terapia intensiva no diabetes mellitus insulino-dependente, mantendo níveis glicêmicos mais próximos do normal evita o aparecimento de complicações microvasculares. Diante da grande prevalência do diabetes e das grandes dificuldades que os pacientes enfrentam para manter este tratamento intensivo, pesquisadores e laboratórios buscam continuamente novas tecnologias que facilitem a aderência ao tratamento por parte dos pacientes. Uma dessas tecnologias é o sistema de infusão contínua de insulina.
Funcionamento
O sistema de infusão contínua de insulina fornece insulina ao paciente 24 horas por dia. Ele utiliza insulina de ação rápida ou ultra-rápida apenas e tenta imitar a fisiologia normal do pâncreas, fornecendo pequenas quantidades de insulina ao paciente durante todo o dia e maior quantidade de insulina (bolus) nos momentos das refeições ou para corrigir hiperglicemias. A liberação de insulina durante as 24 horas, que é automática e feita por uma programação prévia, pode ser constante ou variável. Pode-se programar doses tão pequenas quanto 0,1 UI/hora, ou nenhuma insulina, por algumas horas, adaptando-se às diferentes necessidades de cada período do dia (4).
Histórico
Os primeiros sistemas de infusão contínua de insulina ou bombas de insulina foram disponibilizados no início de 1980 (6). A partir daí, eles foram se modernizando e modelos menores e mais fáceis de serem usados foram surgindo. Atualmente, as bombas de insulina ou sistema de infusão contínua de insulina são dispositivos mecânicos com comando eletrônico do tamanho de um celular, com aproximadamente 3 cm de espessura e em torno de 100g (1). Injetam insulina de forma contínua, a partir de um reservatório para um cateter inserido no subcutâneo através de uma cânula inserida no abdome ou em outros locais recomendados para aplicação. A cânula e o cateter são trocados periodicamente. A maioria dos dispositivos ainda é, basicamente, uma seringa preenchida com insulina, operada a pilha e que tem um pequeno motor que empurra um parafuso que avança segundo uma programação previa ou no momento da liberação de um bolus. (2)
Indicações
Atualmente, considera-se que as indicações para o uso de bomba de insulina são (1): dificuldade para normalizar a glicemia, apesar de monitoramento intensivo e controle inadequado da glicemia, com grandes oscilações glicêmicas; ocorrência do fenômeno do alvorecer, com níveis de glicemia de jejum > 140 a 160mg/dL; e ocorrência do fenômeno do entardecer;
pacientes com hipoglicemias noturnas frequentes e intensas;
indivíduos propensos à cetose;
hipoglicemias assintomáticas;
gravidez e/ou mulheres que desejam engravidar, sobretudo aquelas que não alcançaram controle metabólico adequado;
grandes variações da rotina diária;
adolescentes com transtornos alimentares;
pacientes com dificuldade para manter esquemas de múltiplas aplicações ao dia;
desejo de um estilo de vida mais flexível;
atletas profissionais ou que competem;
complicações microvasculares e/ou fatores de risco para complicações macrovasculares;
pacientes que estiverem com dificuldades para manterem esquemas de múltiplas aplicações ao dia, ou que, mesmo usando esses esquemas, ainda não consigam controle adequado;
gastroparesia;
todas as pessoas que desejam ter autocontrole.
Contra-indicações
O uso de bombas de insulina em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 ainda permanece em discussão. Aparentemente, aqueles que apresentam déficit grave de reserva insulínica e se comportam como diabéticos tipo 1 apresentam benefícios em utilizar bombas de insulina. O uso do sistema de infusão contínua de insulina necessita de alto nível de comprometimento com o tratamento por parte do paciente e uma grande capacidade de entendimento, principalmente para a realização de contagem de carboidratos, que é essencial para definição dos bolus de insulina nas refeições. O bom resultado da terapia com bombas de insulina depende de bolus de insulina correspondentes a contagem de carboidratos, monitorização glicêmica e bolus de correção de hiperglicemia. Portanto, são contra-indicações para o uso de bombas de insulina (1): pessoas com baixa capacidade de entendimento, ou que não tenham suporte familiar ou de apoio da enfermagem, para as determinações do basal, bolus e trocas dos conjuntos de infusão, reservatórios de insulina e baterias; indivíduos que não estejam dispostos a medir glicemia capilar no mínimo 3 vezes ao dia; pessoas que tenham problemas psiquiátricos ou distúrbios alimentares, como anorexia nervosa e bulimia.
Vantagens e desvantagens
As bombas de insulina oferecem grandes vantagens aos pacientes, tais como: a suspensão das aplicações diárias de múltiplas doses de insulina, a facilidade para realização de bolus de insulina nas refeições e bolus de correção de hiperglicemias em qualquer local, sem que para isso seja necessário o transporte de frascos de insulina e por isso, geralmente a melhora da qualidade de vida. Uma grande desvantagem do sistema de infusão contínua de insulina é o alto custo. As possíveis complicações resultantes do uso de bombas de insulina são: hiperglicemia e cetoacidose (por interrupção total ou parcial do fluxo de insulina por falha do sistema ou falha humana), hipoglicemias (comuns no tratamento intensivo do diabetes mellitus) e infecções de pele (podem ocorrer no local de inserção da cânula).
Referências bibliográficas
1. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2015-2016.
2. e-book 2.0 Diabetes na prática clínica capítulo 6-O papel das bombas de insulina na estratégia de tratamento do Diabetes tipo 1 (DM1). Disponível em http://www.diabetes.org.br/ebook.
3. Mecklenburg RS, Benson EA, Benson JW Jr, Fredlund PN, Guinn T, Metz RJ, et al. Acute complications associated with insulin infusion therapy: repot of experience with 161 patients. JAMA. 1984; 252: 3265-3269.
4. Minicucci WJ. Uso de bomba de infusão subcutânea de insulina e suas indicações. Arq Bras Endocrinol Metab. São Paulo. 2008; 52(2): 340-348.
5. Pickup J, Mattock M, Kerry S. Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type 1 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2002; 324: 1-6.
6. Saudek CD. Novel forms of insulin delivery. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997; 26: 599-610.
7. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329: 977-86.
